Опыт применения физиолечения при туберкулёзе

  Физиотерапия при лечении больных туберкулезом решает задачи: повышение эффективности химиотерапии (улучшение проникновения противотуберкулёзных препаратов в зону туберкулезного воспаления и в микобактериальную клетку, и повышение их концентрации в зоне воспаления и в микобактериальных клетках); улучшенная переносимость химиотерапии; коррекция патологических изменений (бронходилататор, иммунокорригирующее действие, нормализация оксидативного статуса, улучшение микроциркуляции, снижение давления в сосудах малого круга кровообращения и др.); прямое бактерицидное или бактериостатическое действие на Mycobacterium tuberculosis.

Конечными целями использования физических факторов во фтизиатрии являются повышение эффективности лечения больных туберкулезом (ускорение и увеличение частоты абацилляции и закрытие полостей распада у больных туберкулезом дыхательной системы), снижение остаточных явлений, количества рецидивы и снижение стоимости лечения. Методики физиотерапии, применяемые во фтизиатрии, помогают преодолеть вялость, характерную для течения туберкулеза в современных условиях.

Для всех физиотерапевтических методик, применяемых при лечении больных туберкулезом легких, есть общие противопоказания:

1) прогрессирующий туберкулез легких (кроме аэрозольной терапии);

2) невозможность проведения адекватной химиотерапии (кроме аэрозольной терапии);

3) легочное кровотечение и кровохарканье;

4) тяжелые нарушения функций организма: недостаточность кровообращения, дыхательная недостаточность II - III степени, почечная недостаточность - III степени, тяжелая полиорганная недостаточность, кахексия;

5) тяжелые сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III стадии, тиреотоксикоз II - III степени, злокачественные новообразования, онкогематологические заболевания (последние два не относятся к аэрозольной терапии);

                ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ФИЗИОЛЕЧЕНИЯ
                В ОРЛОВСКОМ ОБЛАСТНОМ ПРОТИВОТУБЕКРКУЛЁЗНОМ
                ДИСПАНСЕРЕ.

                В УСЛОВИЯХ КРАТКОСРОЧНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ НЕПОСРЕДСТВЕННОГО НАБЛЮДЕНИЯ


                ПОДГОТОВИЛ ВРАЧ ФИЗИОТЕРАПЕВТ ВТОРОЙ КАТЕГОРИИ
                ОТДЕЛЕНИЯ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ   
                ОРЛОВСКОГО ОБЛАСТНОГО ПРОТИВОТУБЕРКУЛЁЗНОГО ДИСПАНСЕРА
                КАЗАКОВ Ю. В.
                2002 г.

      В России, когда в различных противотуберкулёзных учреждениях лечение химиопрепаратами стали проводить краткосрочными курсами под непосредственным наблюдением медицинского персонала, то появилась возможность не только разделять потоки больных на бациллярных и не бациллярных с отдельным выделением потока больных с  устойчивыми формами туберкулёза,  у которых бациллы Коха чувствительны только к препаратам, недавно разработанным, но и возникли организационные решения, когда можно контролировать приём лекарств пациентами не только по чувствительности к химиопрепарату, но и по времени его получения в течение дня, эффективность же принимаемых пациентами препаратов, решили повысить, используя физиотерапевтические методы.

      В данной работе показаны практические наработки, основываясь на теоретических данных и практических рекомендациях ведущих физиотерапевтических кафедр и институтов страны, сделаны попытки наиболее рационального использования организационных моделей КХНН с целью достижения максимально высокого результата излечения больных туберкулёзом, учитывая те реалии, в которых находится Россия, и представлены материалы, что и как делается в Орловском противотуберкулёзном диспансере физиотерапевтической службой в целях повысить эффективность от применяемых химиопрепаратов.

                ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ЭЛЕКТРОФОРЕЗ

           Лекарственный электрофорез – метод, сочетающий воздействие на организм постоянного электрического тока и вводимых с его помощью лекарств.
В отделении инструментальной диагностики и лечения ОПТД проводятся следующие виды лекарственного электрофореза:

  Классический – когда лекарство наносится на прокладку

  Внутритканевой – когда лекарство тем или иным способом вводят в кровь.

  Внутриорганный – когда лекарство перед электрофорезом вводится в поражённый орган, например путем ингаляции бронхо-лёгочной системы, в этом случае лекарственное вещество циркулирует в крови бронхо-лёгочной системы более 2х часов.
Электродренинг – когда лекарство наносится на кожу или слизистую поверхность.

Существует много методик введения при каждом виде,
Дозируется каждая методика по интенсивности тока, по площади воздействия в зависимости от возраста, веса больного, от количества и концентрации вводимого вещества, по длительности процедуры,  по кратности повторения процедуры в день, через день, раз в неделю, длительности курса воздействия, всё это должно определятся врачом физиотерапевтом.
 
В условиях ОПТД, при длительных курсах оптимальным вариантом является длительность лекарственного электрофореза 20 минут, сила тока определялась по ощущениям больного, площадь прокладок не превышала 300 кв. см.

        Медсестра, проводящая процедуры лекарственного электрофореза должна точно выдерживать все параметры воздействия, назначенные физиотерапевтов в специальной карточке-направлении (учётная форма 44) и делать там отметки о выполнении процедуры и замеченных изменениях пациента во время проведения процедуры, и в отдалённый период.

       Электрофорез в кабинете электроультразвуколечения проводиться следующими медикаментами,(по желанию пациента, он может на собственные средства приобрести иные лекарства для электрофореза, который будет проведён бесплатно.)
ВВОДИТЬСЯ                ВЫПИСЫВАЕТСЯ                НАНОСИТСЯ
Анальгин                50% амп        2,0       10                -             1 амп.
Дибазол                амп       1,0        по необходимости
Димедрол                1%    амп.      1,0        по необходимости                +           1 амп.   
Изониазид                10%  амп.      5,0        по необходимости
Калия иодид                5%    флакон 400,0   1                -            2 мл.
Кальция хлорид             5%    флакон 400,0   1           -            2 мл.               
Кислота аскорбиновая  2%    флакон 400,0   1                -            2 мл.       
Лидаза                порошок во флаконе 64 УЕ по необходимости   в 2 мл   
                буферного раствора.
Натрия бромид              2%      флакон  400,0   1                +          2 мл.
Натрия тиосульфат       10%    амп.      10,0      10               
Никотиновая кислота               
Новокаин                2%                +,-           2 мл               
.Прозерин                0,05%   амп.   1,0       10         -             1,0мл..        Сульфат магния              25%     амп.    10,0     10                +             2   мл.
Эуфиллин                2,4%    амп.    10,0      10                +,-          2 мл.
      

                УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ТЕРАПИЯ
 
       Ультразвук это высокочастотная микровибрация, в результате которой повышается проницаемость тканей для проникновения в зону воздействия лекарств..
Дозируется ультразвуковое воздействие по интенсивности,
 по режиму генерации,
 по длительности воздействия,
по кратности воздействия и длительности курса и частоте их повторения,
 кроме того, воздействие проводят по полям, площадь каждого из них не должна превышать 150 кв. см.

       Количество полей не должно превышать 8. Продолжительность воздействия на одно поле 2 – 3 минуты, вся процедура не должна превышать 15 минут, все эти вопросы решаются только врачом физиотерапевтом и записываются в карточке-направлении. Медсестра должна точно их выполнять и следить за переносимостью процедуры.

       Средой между поверхностью тела больного и ультразвуковым излучателем может быть дегазированная вода или мазь, если мазь содержит лекарственное вещество, то эта процедура уже называется фонофорез. Какая именно среда, какой концентрации мазь, этот вопрос также решается врачом физиотерапевтом.

       Если клинически или рентгенологически у больного определялся массивный спаечный или фиброзный процесс, то проводилось следующее воздействие, обычно назначаемое лечащим врачом: внутримышечно вводилась лидаза, обычно через день, курс составлял 10-15 процедур, а через 10 – 15 минут после иньеккции на место проекции патологического процесса проводилась ультразвуковое воздействие по той  схеме, которая была необходима для быстрейшей ликвидации патологических остаточных явлений, этот вопрос о методике ультразвукового воздействия и иных параметров решался врачом физиотерапевтов, в зависимости от локализации процесса и выраженности его клинических проявлений.

      При хорошей переносимости пациент может получать 3-4 разные процедуры, одна за другой не назначаются только взаимоисключаемые процедуры.

          Электрофорез и ультразвук можно проводить сразу друг за другом, практически без интервала по времени, эти процедуры усиливают воздействие друг друга и эффективность лекарств, которые пациент получает.

                ВНУТРИТКАНЕВОЙ И ВНУТРИОРГАННЫЙ ЭЛЕКТРОФОРЕЗ
                В СОЧЕТАНИИ С ВОЗДЕЙСТВИИ УЛЬТРАЗВУКОМ
- это способ введения лекарственного вещества, находящегося в крови (после укола или после ингаляции на пораженную туберкулёзом ткань) с помощью постоянного электрического тока. Каждое лекарство имеет определённый электрический заряд, и поэтому электрическое поле между прокладками, как насос, насасывает лекарство в нужное место, где оно более эффективно лечит больное место, так как там его концентрация выше. Число процедур варьировало от 30 до70 (обычно 30, а после двух-трёх недельного перерыва повторный курс по 20 – 30 процедур, по пять раз в неделю, методика была поперечная, сила тока по ощущениям по 20 минут последовательно проводилось.
    Приём таблеток после завтрака в 9,00 и потом в течении часа в зависимости от типа бактериовыделения (первый поток  - это те кто не выделяет бактерии туберкулёза, второй поток – это больные с сомнительным выделением, и в последнюю очередь больные с бактериовыделением. В таком же порядке больные ли на физиопроцедуры.Причём больные с сомнительным бактериовыделением и бактериовыделители приходили на процедуры в специальных респираторах. Время приёма химиопрепаратов  отмечалась на картах ф. 44.
     Время проведения электрофореза после приёма химиопрепаратов в таблетках считалось  оптимальным через 1,5 часа, когда возникает пик их концентрации в крови.

      Так как после проведения  ультразвуковых ингаляций с тубазидом, в среднем по 8 минут, максимум конценнтрации возникал в кровеносных сосудах бронхолёгочной системы сразу, то проведение электрофореза непосредственно после ультразвуковой ингаляции, который в этом случае можно назвать внутриорганным и считать проведение этой процедуры за 2  единицы, и после этого сразу же проводить ультразвук на грудную клетку при воздействии на три  или четыре зоны паравертебрально с поражённоё и здоровой стороны, при локализации процесса в верхней доле сверху на надплечье и спереди с захватом области большой грудной мышцы, (считать это можно последовательным проведением 3(4) процедур и (учитывать как 2 умноженное на число зон воздействия единицы согласно приказа 1440 МЗ СССР от 21. 12. 1984 года) в месте этого его воздействия облегчается проникновение лекарств, находящихся в крови в зоны, обрабатываемые ультразвуком. В случае последовательного одновременного проведения процедур получения лекарств, ингаляция и внутриорганного электрофореза и получения ультразвука на грудную клетку, длительность курса процедур ультразвука достаточно проводить в начале этой комбинации процедур 20.

     И перед завершением 20 процедур. Так как такие процедуры, как ультразвук обладают последействием и ещё в течение некоторого времени через несколько дней после их проведения, эффект от их воздействия сохраняется и ткани считаются такими же легко проницаемыми для лекарств, то есть эффект от ежедневного проведения ультразвука или с месячным перерывом оставался одним и тем же.

     Смысл проведения такого комплексного воздействия во время приёма химиотерапии заключается в том, что в поражённых тканях концентрация химиопрепаратов увеличивается и повышается их активность, что в свою очередь ведёт к уменьшению остаточных изменений в лёгких после завершения курса лечения туберкулёза: меньше спаек, меньше фиброза, более эффективное закрытие полостей распада, если они были, более комфортное состояние пациента во время получения химиотерапии.

     ДМВ терапия (Волна 2) действует по типу маломощной СВЧ печи, в результате чего в легких усиливается кровоток, и через их сосуды проходит больше крови, следовательно, лекарств в легкие попадает больше, ДМВ проводилась обычно после завершения комплекса электрофорез + ингаляция + ультразвук тем больным, у которых в легких сохранялись еще достаточно значительные изменения, выявляемые рентгенологическим путём Процедуры проводились на 4 ступени мощности по 10 минут  10 – 15 процедур.

     УВЧ терапия даёт примерно такой же эффект, но делать её лучше в начале курса лечения, так как при этом происходит уменьшение инфильтрации лёгочной ткани теми образованьями "наростами", где бациллы поселяются и живут, а если инфильтрация исчезнет после применения УВЧ, то лечить легкие станет значительно проще. Процедуры проводились на мощности 75 ватт по 10 минут 10,15 процедур по 5 раз в неделю.

      Диадинамотерапия и диадинамофорез, а также их аналоги,  амплипульстерапия и амплипульсфорез с более мягким и щадящим действием и эффектом проводятся для обезболивания при болях нервного происхождения. Кроме того, эти процедуры могут использоваться в качестве электростимуляции для восстановления  двигательной и чувствительной их функции, кроме случаев полного перерождения нервных стволов.. Обычно эти процедуры назначались больным с алкогольной полинейропатией. Когда больной не мог сам ходить и находился всё время в кровати, то после проведения последовательности таких процедур на места как массаж, электрофорез с никотиновой кислотой по Вермелю и озокерит длительностью до месяца 3-6 больной начинал сам ходить и получать эти процедуры в физиокабинетах ещё в течение двух недель.

      Дарсонвализация это лечение токами высокого напряжения и слабой силы тока, раньше их пытались применять для электростимуляции нервных стволов, теперь же дарсонвализацию очень широко используют в качестве весьма эффективно процедуры при начинающем выпадении волос и иных их заболеваниях.

     В принципе, физиотерапия применяется при всех заболевания, чтобы выявить, нет ли противопоказаний, проще вызвать физиотерапевта на консультацию и на основании его записи в истории болезни назначать необходимую пациенту процедуру.
 
     В практике лечения отделения внелёгочного туберкулёза за время моей работы накопился следующий опыт, которым хочется поделиться.

                Лазеротерапия с красным спектром излучения

  1.Успешно применяется при вторичном заживлении ран – кожа восстанавливается такой же, как была, келоидных рубцов не бывает, а при первичном заживлении остаётся едва-едва заметный рубчик, особенно если после формирования рубчика проводить фонофорез с контратубексом (мазью, а не гелем). В отделении выписывается только 1% гидрокортизоновая мазь и вазелин, все остальные мази обычно пациенты покупают сами.
  2. Заживают упорно незаживающие свищи.
  3.Эрозии и язвы затягиваются быстрее.

   УВЧ – хорошо убирает синяки после в/в инъекций, постинфекционные инфильтраты, посттравматические инфильтраты.

  Ультразвук хорош перед, и после мануальной терапии, то есть две процедуры в день, хороший эффект даёт ультразвук также через несколько минут после введения внутрь суставов лекарственных веществ.

  ДДТ или амплипульсфорез эффективен при развитии невритов с туннельным синдромом после вмешательств в виде электростимуляции по продольной методике, что должна проводит медсестра, либо по  точкам Эрба, что обычно делает сам физиотерапевт либо специально обученная медсестра.
Также эти процедуры целесообразно проводить перед массажем и сразу после него – две процедуры в день.
 
      При поясничных остеохондрозах эффективность ДДТ и Амплипульс терапии повышается, если их проводить одновременно с процедурой ДМВ (Волна 2) в положении вынужденного лордоза – под живот надо положить либо валик, либо подушечку.

      При болевых синдромах ДДТ и Апмплипульс лучше проводить через 10 минут после инъекций по типу внутритканевого  ДДТ или СМТ (Амплипульс) фореза

     При длительно незаживающих пролежнях после УФО накладывать повязку, пропитанную маслом, обработанную в течение часа УФО интегрального спектра, слой масла при этом должен быть не более 2х сантиметров.

     При недержании и мочи электрофорез или стимуляцию ДДТ или Амплипульс проводить лучше после введении прозерина внутрь мочевого пузыря.

        Дарсонвализация при невритах рук и ног и повреждениях позвоночника
малоэффективна – лучше делать продольную электростимуляцию. Если эффекта нет надо вызвать специалиста, (в Орле пока такого нет), у которого есть аппаратура для классической и расширенной электродиагностики, если он установит полное перерождение нерва, то все процедуры бесполезны. Если полного перерождения не установлено, то надо проводить электростимуляцию по различным методикам до достижения максимального эффекта.

        Озокерит можно назначать, даже если рана ещё до конца не зарубцевалась при заживлении вторичным натяжением, когда края не смыкаются не более 2,5 мм – заживление резко ускоряется.

        Ультразвук аппаратом УЗТ 3.01 Г или УЗТ 3.01.О У них глубина проникновения ультразвуковых колебаний не превышает 2 см и его можно назначать при туберкулёзных кератитах глаз и других туберкулёзных поражениях глаз после того как убедишься, что нет признаков отслойки сетчатки, обычно это делается при УЗИ исследованиях специальным датчиком, Длительность процедуры лучше не более двух минут, мощность озвучивания не более 0,02 вт/см, длительность курса не более 10 дней, при необходимости курс можно повторить через 1-1,5 месяца. Сразу после процедуры отмечается мутность зрения, которая длиться около  2 часов, зато на 5 или 6 процедуре больной говорит, что он лучше стал видеть, по доступной мне литературе, такого великолепного эффекта, не наблюдается ни при каком другом способе лечения этих заболеваний. Процедуры надо проводить при сомкнутых веках, 0,1% гидрокортизоновую мазь наносить прямо на веко, при воздействии на один глаз взор другого  должен быть зафиксированным на другом предмете, таким образом, чтоб зрачок озвучиваемого глаза находился в центре глазного яблока для достижения максимального распределения плотности ультразвукового воздействия на больной глаз в нужном месте.

           Данные цикла по совершенствованию "Актуальные вопросы физиотерапии" Курского государственного медицинского института факультета последипломного образования для врачей физиотерапевтов:

       КВЧ терапия – лечения электромагнитными колебаниями крайне высокой частоты, при которых длина волны электромагнитных колебаний не превышает 7 –8 мм. Глубина проникновения в ткань организма соответственно длине волны, так, как правило, при дальнейшем распространении она быстро затухает и не оказывает никакого влияния на организм и окружающую среду. Поэтому кабинеты с размещённой там КВЧ аппаратурой не требуют дополнительного экранирования и могут располагаться в любом удобном месте лечебно-профилактического учреждения.
Механизм лечебного влияния волн КВЧ терапии ещё не до конца изучен, разработка эффективности применения КВЧ терапии при различных заболеваниях является приоритетом Института Физики Высоких Технологий. Но так как клинические испытания доказали несомненную эффективность от применения этого физического фактора, то МЗ СССР было дано разрешение к применения КВЧ терапии в широкую медицинскую практику, тем более, что негативных побочных эффектов при клинических испытаниях не было выявлено.
    С успехом КВЧ терапия применяется при язвенной болезни и гастроэнтеритах различной этиологии – курс лечения 5-10 процедур, область воздействия – эпигастральная область, длительность процедур 10 – 15 минут.
  Успешным оказывается лечение длительно не проходящих болей при лечении опорно-двигательного аппарата, место воздействия  место выхода корешков и место локализации болевых ощущений, количество воздействий за одну процедуру не более 4, общая длительность процедуры не должна превышать 40 минут, курс лечения 10-15 ежедневных процедур.
   Есть данные об эффективности КВЧ терапии при лечении больных туберкулёзом, у которых сильно ослаблены защитные силы организма. Воздействие проводится на область грудины по 45 минут, курсом 10-15 ежедневных процедур. Считается, что при этом происходит информационное воздействие на лимфоциты хелперы, которые впоследствии изменяют иммунный статус больного.
  Некоторые авторы приводят данные об успешном излечении с помощью КВЧ терапии ночного энуреза у детей, но пока эти данные не подтверждены серьёзными исследовании в этой области.