МОЙ ПУТЬ
Я родилась в Ленинграде, в год окончания войны, в мае. Маме было 34 года, папе - 38: по тем временам для первого ребенка - много. Но так сложилась их жизнь. Война. Всю блокаду они провели в Ленинграде. Мама работала в госпитале разнорабочей, папа был военным, офицером. До войны он закончил институт, был инженером-электриком и когда после прорыва блокады войска пошли в наступление дальше, папу оставили в Ленинграде для восстановительных работ.
Мы жили в центре, в большой коммуналке, в 9-ти метровой комнате с тамбуром, расположенной над аркой, с холодным полом, особенно зимой. В углу стояла круглая печка, обшитая рифленым железом, а весь двор был заполнен дровами, сложенными в виде колодцев. Из окна была видна часть стены дома на противоположной стороне улицы и сплошной высокий забор, выкрашенный весёлой светло-желтой краской. У кого-то в том доме была вечно открытая форточка и проигрыватель рядом, на всю улицу разносилась музыка. Люди радовались миру.
В 1954 году папе дали большую квартиру на Малой Охте. По сравнению с другими мы жили хорошо. Я была девочкой из благополучной обеспеченной семьи. Отец - офицер, начальник УНР, мать - домохозяйка. И я - единственная дочь. Почти отличница, спокойная и послушная. В доме для меня всегда держали живность - ёжиков, кроликов, рыбок, в квартире жил общий, большой рыжий кот.
Медициной я начала интересоваться в 3-м классе. Пропадала в медицинском кабинете, помогала врачу и медсестре - крутила ватные шарики, чертила журналы, мыла инструменты, получая массу удовольствия от их вида и от особого медицинского запаха кабинета. Помню, сдавала нормы БГСО, потом ГСО. В 6 или 7 классе были соревнования сандружинниц - моя дружина заняла 1 место. В доме были книги из жизни врачей, которые перечитывались по многу раз. Любимая книга - «Дорогой мой человек».
Короче, после окончания 8 класса я почувствовала - больше без медицины жить не могу и заявила родителям, что в 9 класс не пойду, буду поступать в медучилище.
Мама подняла брови: «Таня, но ведь медучилище - это ПТУ!» В то время в ПТУ шли только дети из бедных семей - где детей много, а родители зарабатывали мало. У кого отцы не вернулись с войны или мать-одиночка. Такого поголовного пьянства как сейчас не было. Алкоголики, обездоливающие свои семьи, своих детей, были редкостью. Детям из малообеспеченных семей нужно было как можно скорее овладевать профессией и идти на работу, помогать матери. Иждивенческих настроений, как сейчас, не было. Дети из обеспеченных семей шли в 9 класс, заканчивали среднюю школу и поступали в институт. Это было престижно.
Я очень благодарна своим родителям за то, что они мне не мешали. Отец сказал: «Решай сама. Помогать не будем, но и мешать не будем».
Я поступила в 8-е медучилище и закончила его в 1963 году без троек. Круглой отличницей я не была никогда - ни в школе, ни в училище, ни в институте, ни в академии. Чего-то мне всегда не хватало.
Училище было замечательное. До сих пор я пользуюсь знаниями и навыками, полученными именно в училище. Когда-нибудь я обязательно напишу о тех годах, о необыкновенных преподавателях, о разных событиях - веселых, курьезных, серьезных. Запомнилась огромная разница между нами, выпускниками училища и девочками, закончившими 11 класс нашей школы. Мы - взрослые, способные к самостоятельной жизни люди. Они - дети, нуждающиеся в опеке. Даже разные выражения лица, интонации голоса, разговор. Было приятно чувствовать себя взрослыми.
К моменту получения диплома трем выпускникам из нашей группы уже исполнилось 18 лет и нас троих распределили в больницы, где была профвредность. Так решилась моя судьба - я попала медсестрой в инфекционную больницу им. С.П.Боткина в Ленинграде. О чем имеется запись - самая первая -в моей трудовой книжке от 01.07.63 года.
Сейчас год 2013 - прошло ровно 50 лет.
Чего только не было за эти полвека!
И ни разу, ни единого раза я не пожалела, что выбрала этот путь. Говорят: «Хотите никогда не работать - найдите любимую работу!»
Я хорошо помню, как удивлялась, получая зарплату - столько удовольствия и ещё за это деньги платят!
Недавно я вспоминала, как это всё было, и вдруг подумала: почему всё получалось - не без сложностей, не без «ошибок трудных», но всегда вперед, только вперед, как бы само собой. И пришла к выводу: это всё оттого, что я никогда не задавала 2-х вопросов: «Почему я должна?» И «Что мне будет, если я откажусь это делать?» Просто просили - делала. А взамен получала знания от старших товарищей. Мне всегда помогали, объясняли, учили от души, а не только по обязанности. Потом эти знания оказывались бесценными. Так, работая студенткой на скорой в Курортном районе на базе Зеленогорской больницы, я привозила иногда пациентов для госпитализации, смотрела их вместе с дежурным врачом в приемном покое, а потом, на следующем дежурстве, с лечащим врачом. Всегда все всё показывали и объясняли. В клинординатуре я со 2-го семестра весь учебный год без перерыва вела группы студентов - сначала стоматологов, потом 5 курс, потом 6-й. В конце-концов без подготовки могла прочитать лекцию на любую тему, потом это очень пригодилось. Со 2-го года я консультировала как инфекционист кафедры Институт скорой помощи и больницу им. Эрисмана, базу нашего мединститута. Наутро докладывала своему куратору, если нужно - в этот же день мы шли туда вместе. В клинординатуре я сдала кандидатский минимум, результаты 2-х исследований были опубликованы в сборниках. Готовилась в аспирантуру. Но - так сложились семейные обстоятельства - уехала заведовать инфекционным отделением в Бокситогорскую ЦРБ Ленинградской области. И не жалею об этом. Судьба увела меня из науки в организацию здравоохранения.
Не знаю как сейчас, но в то время у каждого районного специалиста было 2 куратора - с соответствующей кафедры одного из мединститутов (у меня - из родного 1-го) и из областной больницы. В Ленинграде была областная инфекционная отдельно от общеклинической и у меня куратор была Данович Татьяна Юльевна - седая, умная, опытная, интеллигентная. Она приезжала ко мне 2 раза в год. Она учила меня быть райинфекционистом, организовывать службу в районе. К ней я обращалась, если не знала, что делать с больным.
Помню, консультировала молодую женщину в гинекологии, с высокой лихорадкой, интоксикацией и болями в животе. Гинекологи клялись, что их патологии нет, хотели её перевести ко мне. А я вижу - не то. Звоню Татьяне Юльевне, чуть не плачу. Через 3 часа вертолетом моя родная кураторша прилетела с областным гинекологом! Женщину прооперировали, удалили матку, из гноя и из крови выделили салмонеллу. Долечивалась она у меня.
Много было интересного!
Жила я там 3 года. А потом вышла замуж и уехала в Нарьян-Мар, вроде бы на 3 года. Так и живу здесь -36-й год. Малая Родина уже здесь.
Кем здесь работала? - 8 лет заведовала инфекционным отделением в окружной больнице, потом 8 лет заместителем главного врача по оргработе, потом 21 год - главным врачом Искательской амбулатории, которая с 2007 года стала ЦРП Заполярного района НАО.
В этом году ухожу на пенсию.
35 лет в округе - это много. Я всегда любила свою работу. Любила и жалела больных, любила людей, с которыми работала. В медицине остались только подвижники, удивительные, необыкновенные люди, особенно на Севере.
Времена меняются, увы, не в лучшую сторону.
В ближайшие месяцы я заканчиваю свой путь в медицине. Остается только писать мемуары - как это было, когда ничего не было, как выходили из безвыходных положений, как ошибались и как побеждали.
Как было интересно и весело!
Как хорошо, когда есть что вспомнить!
ЗАПИСКИ ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА
Наконец, я решилась на описание некоторых наблюдений из своей практики, которые, как мне кажется, могут представлять интерес для лечащего врача. Я помню каждую свою ошибку, помню, как трудны были нестандартные решения, все долгие часы и дни, когда невозможно было дышать, не находя выхода из положения - и какое счастье: сделать то, чего до тебя не было. Счастье озарения. Счастье видеть выздоровление казалось бы безнадежного больного.
20 лет назад условия и возможности были совсем другими. Нарьян-Мар. После Ленинграда и Бокситогорска это был каменный век, Дикая Африка, только на" Крайнем Севере. Впечатлений и возможностей работать доктором - более, чем. Спихнуть больного в область, свалить ответственность на старшего товарища - исключались по причине отдаленности района. Кроме того, транспортировка в область тяжелого больного невозможна - сообщение только самолетом, т.е. больной или не выдержит пути или его и везти не надо. Реанимационного отделения не было. Дежурные врачи в инфекцию не показывались - да и я никому не разрешала ковыряться с моими больными, а то утром придешь и не знаешь, за что хвататься.
Я обучила медсестер как мне надо, и года через три стало намного легче жить. Телефона у меня не было, тогда с телефонами была напряженка, тяжелого ребенка привезут или кто свой отяжелеет - пока за мной приедут, еще машины нет, пока я приеду - час прошел. За это время ребенок уже принят, промыт, капельница стоит и все такое. Девочки могли определить, кого можно сразу промывать, а кому нужно сначала прокапать. При сопоставлении инфузионной терапии по науке со всеми расчетами на 1 кг веса, вида и степени токсикоза и т.д. с тем, что у меня медсестра назначила эмпирически - все совпадало один к одному, я проверяла. Т.е. ни минуты времени не терялось. Кроме того, все назначения медсестры выполняли сознательно, т.е. случайные ошибки при механическом выполнении назначений были исключены. Наверно, поэтому у меня дети перестали умирать.
В своих записках я как бы использую 2 источника: случаи из практики и "эксперименты" на себе. Хотелось бы надеяться, что мой опыт кому-нибудь когда-нибудь пригодится.
1. Пиротерапия при холестатической форме острого вирусного гепатита (тяжелая и среднетяжелая формы).
В распоряжении врача 3, максимум 5 дней от начала интенсивной желтухи. Если за это время с холестазом не справишься, заболевание принимает затяжной характер, желтуха нарастает и т.д.
В те годы растворы для инфузионной терапии делались в аптеке по другим методикам, бутылки закрывались просто резиновыми пробками и сверху вощанкой и т.д. Короче говоря, часто после в./в капельного введения р-ра у больного с ознобом повышалась температура до 39 и выше. И вот мы заметили, что на следующий день после таких эпизодов - если не после одного, то после 2-х обязательно желтуха уменьшается. Пару раз через день - и больной пошел на поправку.
Ну, раз так, решили понаблюдать за этим делом конкретно. Для начала, не снижали температуру, предварительно договорившись с больным, конечно. (Больные доверчивые - скажешь: "Это хорошо" - значит хорошо. Терпят.) Эффект - потрясающий. Осложнений - никаких.
Тогда мы оборзели - стали провоцировать это, вообще говоря, осложнение инфузионной терапии. Делается это так: раствор с просроченным на 1-2 дня сроком годности вводится быстро и холодным (бутылка постоит на окне). Сама система - "капельница" - желательно из рыжей старой резины.
Конечно, может сработать и что-нибудь одно. Если время было, то мы форсаж и не включали. Но уж если времени не было совсем - то для страховки использовали все и сразу.
Проблемы с холестатическим вариантом у нас исчезли навсегда.
В то время гепатита было очень много, больные занимали весь первый этаж.
Помню один очень яркий случай. Мужчина лет 46-48, злоупотребляющий алкоголем, Очень яркая желтуха, поступил поздно. Вредный, масса претензий, типичная алкогольная психика. И тут, честно говоря, бес меня попутал - никогда при холестазе не назначала преднизолон, а тут вдруг решила – дай попробую. Попробовала - эффекта, как и учили, никакого. Что делать – не знаю. А желтухи уже дней 20. Тут затрясло его после капельницы случайно – а он и без претензий, спокойно к этому отнесся. Ну, раз такое дело - я с ним договорилась и начали мы его трясти по полной программе. Желтуха пошла вниз после 8 или 9 сеансов, всего было 11 или 12 - точно не помню. Это только один такой случай, обычно хватало 2-3, редко 4. Больной выздоровел после этого быстро, но я все же его отправила в Архангельск по его просьбе. Вернулся оттуда с тем, с чем и поехал - выздоровление от ВГ.
В прошлом году весной я училась на выездном цикле по терапии (здесь, в Н-Маре), профессор рассказала нам случай из их практики - погибла больная от холестаза, на вскрытии желчь такая густая была в протоках, что не вытекала, а выпадала кусочками. Почему такое течение - непонятно, интенсивное лечение по науке оказалось неэффективным. Я, конечно, после лекции разлетелась ей рассказывать, как я справлялась с холестазом в свое время - но она была очень холодна и довольно резко заметила, что в наше время есть более действенные средства. Я почувствовала себя полной тундрой, больше вообще к ней не подходила, хотя у меня-то больные выздоравливали, у них погибла больная, не у меня!
2. Дифференциальная диагностика острой дизентерии и кишечной непроходимости - бывает очень сложна.
Маленькая хитрость - при кишечной непроходимость после в/в капельного введения физиологического раствора боли резко усиливаются, при острой дизентерии - уменьшаются.
3. Не знаю, как в других северных регионах, но у нас очень поздний иммунный ответ.
Если клиника очень подозрительная, то нужно упорно искать инфекцию не менее 4-х месяцев! И только к концу 4-го месяца, как положено, 4-х кратное нарастание титра антител - при туляремии, полиомиэлите, лептоспирозе. Особенно при туляремии и полиомиэлите. Все смеются сначала, когда инфекционист с упорством маньяка ищет то, чего вроде бы нет. Зато потом можно на них посмотреть с чувством глубокого удовлетворения!
Примеры - п.п. 4 и 5.
4. Окрбольница осталась недели на 3 без невропатолога и мне пришлось, уже будучи замом по сети, посовмещать невропатологом в отделении. Инфекционист лечит нейроинфекцию сам, молоточек в руках держать умеет. Если что сложное привезут - нужно было вызвать консультанта из области, а так только долечить оставшихся по уже написанному плану лечения - и все. Больше для успокоения больных.
И вот вхожу в палату - а светло, жарко, лето было как никогда хорошее. Дверь напротив окна, палата большая, мужики полуголые лежат штабелями слева и справа, ногами к центру палаты. Вхожу, окидываю взглядом пейзаж - и вдруг замечаю, что в проходящем свете при естественном освещении у одного товарища ноги разные по окраске кожи и по мохнатости. Заинтересованно подхожу и начинаю смотреть. Больной лечится с обострением хронического п/к радикулита - поднял шкаф. Болеет уже месяца 1,5. Вроде стало получше.
Смотрю поближе - одна нога цветом мраморная с синеватостью, волос на ней отчетливо больше и на ощупь она холоднее, чем другая. Сила мышечная меньше и объем в сантиметрах чуть меньше. У меня 1-й муж в детстве болел полиомиэлитом и нога у него имела необычный цвет - мраморный синий. У этого больного этот специфический вид ноги был, только слабо выражен. Почему шерсть росла на больной ноге больше - не знаю, но он говорит, что раньше эту ногу не брил, чтобы она выросла больше, чем раньше. Начала я этого больного обследовать - а там (+)титр антител к дикому штамму вируса полиомиэлита.
Сначала эпидемиологи смеялись, но через месяца 2, точно не помню, 4-х кратное нарастание, обследовали семью - у всех высокие титры а/тел к этому же штамму. Больной был из большого села, вакцинировали все село - но это уже без моего участия. Больше больных не было.
5. Был один молодой больной, работал шофером в тундре, Поступил ко мне с лихорадкой неясной этиологии на 5-й день высокой температуры постоянного типа и полирадикулоневритом. Боли сильные, от болей не мог пошевелиться. Обследовала я его - не знаю уже и почему, просто по наитию, на туляремию - и ведь подтвердился диагноз! Лечила как туляремию с хорошим эффектом, 4-х кратное нарастание титра а/тел поздно - через 4 месяца. Это было давно, это был первый случай, когда я зафиксировала такой поздний иммунный ответ, с этого времени я и стала терпеливо ждать, когда он нарастет у больных.
Этот больной интересен и тем, что никаких других изменений у него не было! Начало заболевание острое, лихорадка, интоксикация и полирадикулоневрит с первого дня. Мы решили, что заражение произошло алиментарным путем, просто из-за болей везде он не дифференцировал боль в животе. Я рассказала об этом больном Азе Гасановне Рахмановой (Виноградовой) - когда-то она была моим научным руководителем. Она сказала, что больной очень интересен, что такая клиника туляремии не описана и порекомендовала сделать сообщение в журнале. Но нужен обзор литературы - а кто же его будет делать? Так и остался этот случай только в моей памяти, теперь вот здесь его описала.
6. Педиатрия.
Это очень сложно, у меня не было систематического педиатрического образования.
На мою долю выпало лечение инозит(+) салмонеллеза - молодежь его уже не знает. Это как бы смесь салмонеллеза (септическое течение) с дизентерией (гемоколит). Инфекция только внутрибольничная, невероятно контагиозная, передается воздушно-пылевым путем. Эта пакость присоединяется к пневмонии, ОРВИ, другим кишечным инфекциям и т.д. Болеют дети первых 2-х лет, старше - единицы и в конце вспышки, которая длилась 4 года. Единичные случаи внебольничного заражения появились в конце вспышки.
Самые страшные больные - дети до 1 г с инфекцией-микст: колиинфекция + салмонеллез. Именно эти дети давали инфекционно-токсический шок, кровь не сворачивается, течет и на секционном столе. Ребенок такой у меня погиб только один - сдуру позвонила хирургу, когда началось кровотечение.
Здесь динамика такая: сначала ребенок с колиинфекцией поступает в инфекцию. Мы уже заметили, в каких палатах заражаются раньше, в каких позже - связали это с воздушными потоками, которые возникают при открывании дверей (боксов у нас не было - сначала был барак, потом мы перешли в другое здание, тоже без боксов. Там этот принцип сохранялся - значит, предположение было верным). На двери мы вешали простыни, чтобы уменьшить скорость движения воздуха, мыли палаты 4 раза в день, кварцевали 3 раза в день, завели пылесос - пропускали через него воздух в палатах 2 раза в день. У нас была одна палата, где заражались позже всего - мы в нее клали нового ребенка (из дома который, не из детского отделения) и полностью обслуживали его в этой палате, если была мать - запрещали ей выходить из палаты. Про халатный режим я не говорю - это само собой. Таким образом, у нас было 2 суток, за это время нужно было довести ребенка до такого состояния, чтобы его можно было отправить домой. Держали его при этом за отделением - я же их дома и наблюдала. Бесплатно, конечно. Даже в голову не приходило, что это не входит в обязанности врача стационара - за идею работали. Если по каким-то причинам домой отправить не удавалось - присоединялся салмонеллез неизбежно -температура 39 и кровавый понос. Почему не открывали второе отделение со своим персоналом - это отдельный разговор и я не мемуары пишу.
Начиналось кровотечение - не считая кровавого поноса - сначала м/с говорила, что кровь в игле не сворачивается (важно научить м/с это увидеть и сразу же доложить врачу), затем кровавая рвота, синяки в местах инъекций, микрогематурия, у 1-го б-го макрогематурия. Таких детей было 12, у всех группа крови А2, резус (+) - как у меня. Первого ребенка я потеряла (всякие там теории о подвозе субстрата с введенной кровью и т.п.) а потом просто – кровь выливается, а моя свежегепаринизированная кровь вливается шприцами. Без пробы, конечно - какая проба! Умирает ребенок быстро, на глазах. Да и крови столько нет, чтобы делать пробу на совместимость. Кровь выливается - а мы вливаем. Пока кровотечение не останавливалось. А затем ребеночек быстро-быстро выздоравливал. Осложнений не было никаких ни разу. Мы даже обнаглели под конец и не очень-то паниковали, когда кровить начинало. Пару раз я была с бодуна - так кажется, эффект был лучше, быстрее - или мне показалось? Правда, водка в то время была гораздо качественнее, чем сейчас.
Процесс переливания прост: две медсестры, два 20-граммовых шприца, две санитарки держат ребенка. 1 флакон с гепарином. Шприц промывается гепарином, набирается кровь от донора и вводится ребенку, в это же время второй шприц промывается гепарином и в него набирается кровь от донора. И так далее. Лучше иметь 3-4 шприца: во-первых, вливается медленнее, чем набирается, а во-вторых, мало ли что - упадет шприц, лопнет стекло, выйдет игла из вены.
7. Инфузионная терапия при тяжелой коли-инфекции.
Заболевание начинается с невинного поноса, который не сразу распознается - потому что вода выходит отдельно и на пеленке имитирует мочу. Потом воды все больше и больше, собственно каловые массы приобретают явно ненормальный характер, на 3-5 день присоединяется рвота - в отделение поступает обезвоженный ребенок со вздувшимся животом, стул редкий, но с обилием воды, рвота зеленью или, в наиболее тяжелых случаях, кофейной гущей. Кровь из вены не идет. В то время электролиты крови не определялись, да если бы и определялись - где кровь-то взять?
Мало мне не показалось, я раньше таких детей не только не видела, но даже о них и не слышала.
В какой-то момент я провела аналогию с острой кишечной непроходимостью - там вследствие рвоты потеря калия, которая в свою очередь, ведет к парезу кишечника и выделению жидкости стенкой кишечника в просвет кишечника. Получается, что при коли-инфекции массивное выделение жидкости в просвет кишечника имеет 2 механизма - специфическое действие самого возбудителя плюс гипокалиемия. Значит, введение калия в достаточном количестве (восполнение дефицита, уже имеющегося на начало лечения, плюс продолжающихся потерь). По книжкам, все это нужно делать под лабораторным контролем, который в наших условиях был невозможен. Без контроля, по книжкам и инструкциям, можно вводить не более 2-4 м.экв/ л калия на кг веса ребенка в сутки.
Я уже не помню весь процесс соображения - у меня мозги устроены так, что в них поступает информация, она там в этом черном ящике как-то обрабатывается. Я чувствую, что там что-то происходит, мне мешать нельзя, отвлекать, я просто кручусь около больного, сестринскую работу выполняю, просто болтаюсь в процедурке, где больной лежит - а потом вдруг ниоткуда выплывает решение, обычно правильное. Если кто-нибудь подходит ко мне с вопросом в этот момент, я рычу и медсестры сначала обижались, потом привыкли - "Чапай думает." Возможен такой способ принимать решение только в состоянии крайнего напряжения сил, только в особо напряженных ситуациях - например, ребенок умирает. Иначе форсаж не включается.
А теперь я опишу саму методику, которую я выработала вышеописанным способом.
В желудок ребенка через нос заводится тонкий прозрачный зонд. По зонду начинает отходить коричневая жидкость. Зонд постоянно открыт, подставлен почкообразный тазик белой эмали (чтобы видеть цвет отделяемого). Ставится капельница, растворы глюкозы и солей, альбумин - как обычно, ничего особенного. Особенное в введении хлористого калия и клиническом контроле за дозировкой в условиях отсутствия лабораторного контроля.
Калий вводится в/в капелько- 4 м.экв./кг в первых 200,0 мл жидкости 40 капель в минуту. Удобно пользоваться 7,5% раствором КС1. В/венное введение хлористого калия болезненно, ребенок не должен кричать от боли (не путать, когда он кричит от страха или просто от того, что ему плохо). Чтобы снять боль от введения калия, нужно или уменьшить скорость введения, или уменьшить концентрацию, или одновременно и то, и другое. Можно ввести анальгин в резинку и снотворное (мы вводили реланиум). Смотришь по обстоятельствам, но для начала уменьшаешь скорость введения, если состояние не требует более быстрого введения жидкости, тогда уменьшаешь концентрацию. Во всех случаях ребенок не должен беспокоиться. Если просто обезболить и усыпить - может начаться флебит, это не радость.
Одновременно небольшими, по 3-5 мл, порциями 0,5% р-р хлористого калия комнатной температуры вводится через зонд, зонд закрывается на 10-15секунд,открыли - вся жидкость выливается назад, Такое "промывание" делается минут через 20-30 повторно, многократно- и наблюдается за цветом выделяемой из зонда жидкостью. По мере насыщения организма ребенка калием сначала жидкость из коричневой становится интенсивно зеленой (цвет желчи), затем зелень постепенно бледнеет и наконец, исчезает. Одновременно все меньше и меньше вытекает жидкости по зонду после введения раствора. Наконец, наступает момент, когда мы жидкость ввели, закрыли зонд на 3-5 секунд - и а назад ничего и не полилось. Перистальтика восстановилась. Одновременно с этим уменьшается вздутие живота, появляется перистальтика (аускультация живота), стул чаще и меньшими порциями, воды из заднего прохода выделяется меньше. Для контроля потери жидкости взвешивали пеленки до и после стула, это объективный показатель уменьшения количества теряемой жидкости. Также считали, сколько жидкости ввели через зонд, и сколько выделилось по зонду. Мочиться ребенок начинал где-то через 2 часа от начала инфузионной терапии.
В/в введением вышеуказанного количества калия не ограничивались, конечно. Достаточная доза калия вводилась именно в/в. Через желудок - это так, чтобы ионы водорода менять на ионы калия и уменьшать проницаемость стенки (гистамин).
После того, как первоначальная (т.е. по стандартам бесконтрольно допустимая) доза калия была введена, начиналась самодеятельность - "в резинку" вводилось по 0,25 мл 7,5% хлористого калия шприцом, скорость введения 20-25 капель в минуту. Контроль - вышеописанная динамика выделяемой по зонду жидкости. Если ребенок был очень обезвожен, то между введением калия скорость введения бескалиевых р-ров увеличивалась. И все время смотрим на отделяемое из зонда - должна быть положительная динамика.
Динамика прекращается или начинается обратная динамика (было прозрачно, стало зеленеть) - добавляем "в резинку"0,25 мл хл.калия 7,5% р-ра и наблюдаем. Добавляем примерно через 30 минут сначала, потом реже. Получалось 9,0-12,0 м.экв/л калия на кг веса ребенка в сутки.
При лечении коли-инфекции очень важно, чтобы подходил а/биотик -если подходит - то улучшение уже после 2-й инъекции (в/в). Появился гента-мицин - и мы вздохнули. Но а/биотик без инфузионной терапии, в т.ч. калия, также малоэффективен, как и инфузионная терапия без а/биотика.
А так - на 3-й день даже самый тяжелый ребенок уже не вызывал опасений. Даже если поступал в виде сморщенного комочка с рвотой кофейной гущей.
До появления аминогаикозидов присоединение салмонеллеза и развитие ДВС-синдрома, из которого мы научились больных выводить (см.выше), давало чудесное выздоровление и от коли-инфекции. Я уже решила, что кровь, обладая бактерицидным действием, губит эшерихии, ведь кровит, надо думать, вся слизистая кишки.
И еще. Очень неприятно, когда ребенок обезвожен, а венозное давление повышено - кровь из вены идет под повышенным давлением (медсестры сообщали мне об этом, если я рядом не стояла). Тогда чуть что не так сделаешь - отек мозга: потеря сознания и судороги, потом возись. Поэтому я в то время никогда не приглашала анестезиологов и вообще никого.
Введение больших доз калия под контролем клиники, а не лаборатории -это мое, собственное, выстраданное, выплаканное. В столицах этого не понять, там, где хорошее сообщение с центром, этого не понять. Я пыталась рассказывать врачам о таком способе интенсивного лечения, но в ответ - никакого интереса. Может быть ну хоть кому-нибудь это все же надо !? Хоть врачам из МЧС!?
У нас была вспышка коли-инфекции O-111 в родильном отделении. Специалисты знают, что это страшная вещь. В 50-е годы от нее вымирали роддома и дома ребенка. У меня не умер ни один!
Гента- и бруламицина тогда еще не было. Единственного ребенка выписали в сельскую местность, он там и умер через неделю. Остальных оставляли в Нарьян-Маре и заболевшие попадали ко мне. Часть детей я не брала в свой барак, а лечила на дому. Главный педиатр области Солодовникова В.Ф. чуть не задохнулась по телефону, когда я ее сдуру спросила, что мне делать. Пообещала всех пересажать в тюрьму. Я тогда и спала в отделении, муж белье носил. Я это в качестве иллюстрации к вышеописанному способу - мне жаль будет, если мой опыт все же пропадет.
8. Колиинфекция 0-111 доставала нас несколько лет, перебирала все поселки. Особенностью северных сел является их изолированность в эпидемиологическом отношении друг от друга и от центра. Поэтому, как только заносится что-нибудь новенькое, так заболевают все и сразу. Да и Нарьян-Мар в то время состоял из отдельных, не очень-то связанных между собой районов.
Получилось так, что в течение нескольких лет периодически поступало почти одномоментно большое количество детей с этой колиинфекцией. Иногда в палате интенсивной терапии и процедурной (сугубосмежные помещения) лежало сразу 5-6 детей. Медсестер в то время не было, на все отделение - две на 45 коек, фактически 50 больных и я, единственный врач. Иными словами, не было рук.
По инструкциям тех лет глюкоза, солевые растворы, белковые препараты должны были вводиться по очереди, а их количество и вид постоянно контролироваться, корригироваться. 50,0 того, потом 50,0 другого и т.д. Да еще кучу разных мелких препаратов надо распределить в течение суток равномерно.
Это возможно, если 1 м/с на 1-2-х детей. А если их 5 - 7? Боевая задача у меня была - чтобы никто не умер. Решение этой задачи я нашла в старом учебнике по детским болезням - это смеси Маслова. Доктор Маслов лечил детей от колиинфекции в страшные 50-е годы.
Намешиваешь в одну банку все вместе - и глюкозу, и соль, и плазму - сухую или нативную - и вперед. Соотношение растворов в зависимости от возраста, степени эксикоза, сопутствующей патологии и т.д.
И никто у меня не умер. И осложнений не было. Мелочь всякую мы всегда вводили в резинку - чтобы ничего не смешивать и голову себе совместимостью лекарств in vitro не морочить.
У меня вообще-то еще в отделении были больные, тоже люди. Их нужно было принять, вылечить и выписать - на всё это нужно время и силы.
Молодая была. Ничего не боялась.
9. После нескольких лет работы я взяла себе за правило - если чувствую, что-то не то или появились новые симптомы, тем более, ухудшение - ищи ятрогению.
Самый яркий пример. Девочка 2 года 2 мес. поступила с высокой лихорадкой, интоксикацией, рвотой, поносом (средненьким, без крови и особых болей в животе), пневмонией и жидкостью в плевральных полостях, несколько увеличенной печенью, насчет селезенки уже не помню. Кровь туда-сюда, если бы было что-нибудь особенное, я бы запомнила. Моча изменена, но в пределах реакции на интоксикацию. До поступления в стационар лечилась дома дней 5, госпитализирована в связи с ухудшением состояния.
Лечу я ее, лечу дней 7 - антибиотики меняю - все по науке. Лучше нет, скорее, хуже. Жидкости в полостях больше и все такое. А тут как раз областные специалисты с проверкой - ну, я быстренько организую консилиум. Человек 5 - с зав.детским отделением, начмедом и областными, еще кто-то был.
Красиво обосновали СЕПСИС и соответственно назначили лечение. Ушли. Осталась я одна. А тихо так было в отделении, больше тяжелых больных не было. Сижу я и думаю. И вдруг чувствую - что-то здесь не то. Ну не то!!! Взгляд не такой у ребенка, что ли? Сердечные тоны, дыхание - ну не знаю я что, но только не то. И внезапно пришло откуда-то решение - я об этом писала выше. В детективных романах это называется "момент истины", кажется. Лекарственная болезнь, думаю, здесь и ничего больше. Лечащий врач все же я, а консилиум - это консилиум, отмазка для прокурора в данном конкретном случае.
В общем, отменила я этому ребенку все вообще и назначила преднизолон в таблетках, среднюю терапевтическую дозу. После этого 2 суток не могла спать - следовая реакция 2 суток, улучшения раньше этого времени ждать не надо, это теоретически - а практически нет ничего труднее ожидания, руки так и чешутся что-нибудь назначить, сил нет никаких терпеть. Мать еще золотая оказалась - понимала русский язык и нервы не мотала.
На 3-й день, как по учебнику, ребенок у меня пошел на поправку и через неделю был здоров. Мать мне бусы подарила, под жемчуг, я их до сих пор храню.
Не знаю, хватило ли бы у меня нахальства сделать еще раз то же самое. Ведь я могла ошибиться и ребенку с сепсисом отменить антибиотики и назначить преднизолон. Он бы погиб. С другой стороны - не знаю я, что с другой стороны. Я же от этого ребенка не отходила неделю, характер его почувствовала. Родной он сделался.
10. У каждого больного обязательно должен быть лечащий врач - наверное, это должно как-то быть отражено в Законе. Выражение лица, дрожь ресниц, блеск глаз, оттенок кожи, ритм дыхания, реакция на окружающий мир, на врача, все движения, характер пульса и много, много тонких, ускользающих и незаметных для чужого человека даже не симптомов, а оттенков симптомов - могут быть замечены и оценены только врачом, который видит больного каждый день и не один раз в день.
В этой связи мне непонятна организация работы в реанимационных отделениях - каждые сутки новый врач. А потом у послеоперационного больного язвенное кровотечение, от которого он умирает. Или еще какие-нибудь игрушки, которые потом требуют массу сил и средств. Микросимптомы-то никто не увидел - да и
как их увидишь, если в реанимациях каждые сутки новый врач?
Может быть, я и не права. Специалистам лучше знать.
11. Еще немножко о взрослых.
У меня был рабочий диагноз: "ХЗЧ." Расшифровывается, извините, "хрен знает что." Диагноз в отделении прижился. Больные выздоравливали, в выписке писали что-нибудь приемлемое, но на самом деле никто не знал, от чего вылечили.
- С чем лежит больной в 5-й палате ?
- С ХЗЧ.
- А-а-а.
У одного такого больного была высокая температура недели две - ремиттирующая. Кроме лихорадки и интоксикации ничего не было, интоксикация так себе, не очень. Больной тридцати с небольшим лет, мнительный, сложный в общении. Единственное, к чему можно было придраться - у него был парадонтоз, и мы из крови и из гнойных карманов выделили стрептококк. Рабочий диагноз сделала" Сепсис, септицемия."
Короче, мне это все надоело и перед больным стыдно, и перед его родней стыдно, и перед персоналом стыдно уже - и в конце-концов у меня в мозгах сработало ЭТО (см. выше) и я ему назначила в/в капельно салицилат натрия как при ревматизме когда-то назначали. И он выздоровел. Я его на всякий случай потом отправила в область - но там ничего не нашли уже и с выздоровлением отправили домой.
Помнится, при подобных лихорадках на хвосте разных кишечных и респираторных инфекций я еще несколько раз назначала - и всегда с хорошим эффектом - салицилат натрия 10%-10,0 в/в капельно на физрастворе или глюкозе - не помню. Вводили после нормализации температуры еще 2 раза. Максимальное количество введений было - 10, один раз в день ежедневно.
12.0 группах крови.
Я уже писала, что все 12 детей с ДВС-синдромом имели А(11) группу крови, резус-фактор (+) положительный.
ВСЕ тяжелые случаи колиинфекции с развитием тяжелого токсикоза с эксикозом, в том числе у детей из роддома, были у детей с В(111) группой крови!
Колиинфекция может течь не только сразу тяжело, но и очень легко, и легко поначалу, а затем ребенку все хуже и хуже, несмотря на лечение, и он умирает через месяц от поступления в стационар, даже самый лучший. Как будто у них антитела не вырабатываются. А если и не умрет, то всю душу вымотает.
Кончилось это тем, что мы всем детям абсолютно, независимо от диагноза и тяжести состояния определяли группу крови и резус-фактор, чтобы знать, чего опасаться, какие медикаменты запасать, раньше начинать интенсивную терапию. Кого можно отпустить домой, кого нельзя. К кому подойти один раз, к кому пятнадцать. Это нам очень помогало.
В литературе я в то время связи течения кишечных инфекций с группой крови не нашла, может быть, плохо искала.
13. И еще немножечко из опыта собственных болезней. Сначала я наблюдала за собой, потом переносила на больных.
А. У больного язва 12-перстной кишки и ЖКБ.
После нарушения диеты просыпаешься ночью от болей.
Боль от язвы нужно снять едой, боль от желчного пузыря от этого резко усилится. Болит в одном и том же месте, тошнота может быть и от того, и от другого. Единственный способ поставить диагноз - при язве возникает гиперсаливация, при патологии ж.пузыря - сухость в носу.
Б. Гипокинезия ж.пузыря
После нарушения диеты заболел живот. Боль быстро нарастает, чувствуешь, что пора назначать холод голод и покой или загремишь в хирургию. Начать нужно с вызывания рвоты, а затем прекратить глотать слюну. Это очень важно - ПРЕКРАТИТЬ ГЛОТАТЬ СЛЮНУ! От боли слюны много, особенно у ваготоника. Чистый белок, имеющий щелочную реакцию - вызывает выделение желудочного сока и т.д.
А нужна декомпрессия, там еще неизвестно, что болит - и поджелудочная железа рядом, и желчный пузырь с камнями. Через 1-1,5 часа, максимум 2 - любая боль проходит без лекарств. Важно только это вовремя начинать, сразу, как заболело, потом вторичные изменения пойдут.
Посудите сами - ну, не глупость - пить воду больному нельзя, а слюну можно. У меня слюны за 1,5 часа 1/3 стакана набегает, если сильно болит.
Организм сам знает, когда плеваться, когда прекращать - и то, и другое в кайф. Одновременно положить на живот холод (кусок мяса, курицу из морозильника) - пока не появится желание его убрать.
Первый признак улучшения - появление перистальтики: как будто что-то зашевелилось в животе, тихо, осторожно. Всё, желчь пошла в кишку (давление в ж.пузыре превысило давление в кишке) и она зашевелилась в ответ. Дальше, надо понимать, перерастяжение уменьшается, ж.пузырь получает способность сокращаться. Сокращается. Отхождение газов, стул, исчезновение болей. Здоров, годен.
Таким способом я лечила несколько человек, отказывающихся от госпитализации, в том числе врача с ЖКБ и огромным растянутым (при УЗИ) ж.пузырём.
В. Дуоденит, желчно-каменная болезнь.
Знаешь, что идешь на нарушение диеты - в гостях, например. Или домой пришел голодный, весь день маковой росинки во рту не было. Перед едой нужно обязательно выпить пиво или сухое вино, или 1/2 стопки водки, разведенной до 18-20 градусов (долить до целой водой или пивом). Тогда не заболит или заболит чуть-чуть.
М. М. Щерба из 1 ЛМИ как-то на консультации (я была клин. ординатором) сказал, что алкоголь - единственное вещество, которое вызывает одновременно сокращение тела желчного пузыря и раскрытие сфинктеров. Я это последние 3 года испытываю на себе с хорошим эффектом. Кстати, и боль в животе от нарушения диеты на фоне бета-блокаторов, теопека и пр., вызывающих гипотонию ж.пузыря, снимается именно рюмкой водки. Было время, я в своей дамской сумочке возила шкалик вместо мезим-форте.
Фестал и мезим тоже неплохо при обжорстве - но не всегда он есть и надо не забыть его проглотить.
Назначала больным с гипотонией ж.пузыря настойку овса 40 градусов, в аптеках продается. По 2 столовых ложки до еды - все довольны, один даже конфеты принес, несколько лет маялся, к кому только не обращался, чем только не лечился.
14. И еще о периоральных хрипах у взрослых - врачи, лечащие взрослых или не знают, или не хотят о них знать. А ведь у толстого человека с толстой грудной клеткой зачастую иначе хрипы в легких и не услышишь! К тому же это очень удобно и быстро: просишь больного подышать в ухо медленно и печально, не напрягая горло - бронхоспазм великолепно слышен. Иногда во время вспышек всех подряд раздевать и времени нет. Да и не только во время вспышек. И вообще, эти нежные тонкие сухие хрипы в конце выдоха сплошь и рядом можно только так и услышать. Обратите внимание, как терапевты вы¬слушивают легкие - только на вдохе, на выдохе только переставляют стетоскоп - и правильно, все равно ничего не слышат.
Периоральные хрипы у взрослых можно хорошо услышать в конце выдоха при глубоком медленном дыхании со второго-третьего раза, на 1-м дыхательном движении ухо врача привыкает к новому режиму работы, адаптируется (аналогично - при выслушивании сердца). Больной должен быть спокоен, не сжимать горло и понимать, что и зачем он делает. При сжимании горла появляются звуки-артефакты.
Был момент в моей жизни, когда у меня на руках оказалось детское отделение 45 коек, инфекционное 45 коек и дом ребенка 40 детей, а в помощниках - один интерн. Боевая задача была - чтобы никто не умер. Входишь в палату тихо, чтобы дети не проснулись. Первое - окидываешь взглядом всех, перебираешь их взглядом. Качество видимой кожи, поза, звук дыхания. Затем тихо подходишь к каждому по очереди и осторожно подносишь к губам и носику фонендоскоп. В тишине слышно все, что нужно, кроме, разве, шума трения плевры, так мне его у маленьких детей и так слышать не приходилось.
Потом я этот способ перенесла на взрослых - только их просишь глубоко медленно дышать, не сжимая горло. Этот способ особенно хорош, когда нужно в короткое время пересмотреть очень много больных, и нет времени совсем, а ошибиться нельзя.
15. Мне пришлось работать на вспышке эпидемического сыпного тифа в составе бригады. Эпидемиолог был В. И. Сосницкий - руководитель отдела особо опасных инфекций Архангельской облСЭС. Лаборатория и наука -проф. Дайтер из Ленинграда, ин-т природноочаговых инфекций. А за клинициста была я - до сих пор горжусь, что ко мне никого ниоткуда не прислали. Куча руководителей была.
Мы открывали госпиталь на базе участковой больницы в Амдерме, это берег Карского моря. Болели ненцы - частники из тундры.
Самая большая ошибка - нужно было сразу же по приезде бригады в Амдерму собрать личный состав участковой больницы и поставить перед ним боевую задачу. Все вроде было и так неплохо, но все же нашлась дамочка, которая бегала, хлопала крыльями и верещала: "Какой ужас! Какой кошмар!" До сих пор помню, как хотелось пристрелить ее на месте. И вообще, я люблю работать, когда лица у людей спокойные, а не напряженные, даже если все делается правильно. Моя ошибка в том, что я не подсказала руководителям эту идею. У нас нормальные люди и здравую мысль никогда не отвергают.
Работать в чисто организационном плане нас нигде не учили. Вспышка инфекции - всегда экстремальная ситуация, огромный объем работы в максимально короткие сроки, иначе работа теряет смысл: вспышка продолжается. Например, 35-50 ректороманоскопий без м/с одномоментно часа за 2-2,5 - это реально только при четкой и необычной организации труда.
Делается это так. Отдельная комната. Стол, куда забирается пациент, стульчик или табуреточка возле стола, чтобы было удобно забираться. Никаких простыней с дыркой - некогда. У хвостового конца обычный кухонный стол, сбоку стул. На столе стерилизатор и рядом крышка от него. Работаем на крышке. В крышке стоит круглая часть от поварешки из нержавейки (в нее бросается вата, смоченная спиртом, она поджигается и тубус ректоскопа обрабатывается обжигом - другим способом стерилизовать некогда). Бутылочка со спиртом стоит возможно дальше, но так, чтобы можно было дотянуться рукой. Вата комочками. Спички. Литровая банка с холодной водой - охлаждать тубус после обжига, а то пока он сам по себе остынет, уйдет время. Чистая ветошь - вытирать мокрый тубус. Внизу емкость с дез.р-ром и в ней квач - тряпка на палке, чтобы отмывать тубус сразу после больного. Рядом поганый таз складывать тубусы после мытья. Палка для квача - отщепить кусок от полена или доски. Можно заготовить сразу 2-3 квача, чтобы потом не отвлекаться на ремонт развалившегося.
Тубусов всего я с собой брала 4 штуки (больше в отделении не было) -значит весь процесс обработки не по-одному, а по 4 шт.
Итак: вытаскиваем тубус из больного, кладем в емкость (ведро) с дез.р-ром чистым концом вверх, не погружая его полностью в р-р.
Когда собирается 4 тубуса, моем их квачом сверху и изнутри с грязного конца и складываем в поганом тазу "чистым " концом выше, грязным - ниже, чтобы жидкость стекала. Перед обжигом тубусы можно протереть ветошью, которая лежит в другом тазу - не спутать ее с чистой ветошью, которую используют после охлаждения - см. ниже!
Квач из дез.р-ра не вынимается. Испортился квач - берем новый. Затем ватный шарик кладем в круглую часть от поварешки, поливаем спиртом и поджигаем - получается хорошее пламя, на котором обжигаем один за другим тубусы с одного конца до половины. Цвет их портится, из блестящих красивых мед.инструментов они превращаются черт знает во что, но это ничего - дома все отмоется. Обжигаем недолго - как описано в учебнике по общей хирургии, за это время тот конец, за который держишься, сильно нагреться не успеет. Держать его тряпкой нельзя - рядом большое пламя. Нужно стараться, чтобы пламя попало и вовнутрь. После обжига тубус нужно сунуть в воду. Зашипит. Вытащить, вытереть чистой ветошью и положить в стерилизатор. Тубус готов к повторному употреблению.
Один шарик сгорел - берем новый. Важно, чтобы спирт горел хорошо.
Надо сказать, что заражение врача при таком варварстве неизбежно, но так как иммунитет у нашего брата железный, то все проходит в легкой или стертой форме, а заодно и семья проэпидемичивается дохленькими, можно сказать, вакцинными штаммами. У них клиники уже точно нет.
Маленькие хитрости при подборе тубусов (научила меня Данович Татьяна Юльевна, она была моим куратором из областной инф.больницы, когда я работала в Бокситогорске):
1) Тубусы нужно брать с собой средних размеров, одной длины - чтобы не возиться с заменой лампочек в процессе работы. При дизентерии вся патология в дистальном отделе прямой кишки и далеко лезть не надо. Клизма не нужна по этой же причине она искажает истинную картину легкого воспаления при стертых формах или реконвалесценции. Это не онкоосмотр.
2) Из 4-х тубусов 2 должно быть детских - у женщин в сельской местности страшный геморрой, обычным взрослым тубусом туда не залезешь. Длина детских тубусов как раз равна длине среднего взрослого.
3) Не нужно, чтобы тубус вставлялся в ручку как на картинке - все отлично в разобранном виде помещается в одной руке, рука выполняет роль зажима, чтобы не тилипалось. Ручка-то одна, а тубусы все разные. Научишься – и никаких проблем пожизненно.
4) Защитную насадку я не использовала - она меня раздражала, да и время отнимала, и вообще и так видно.
5) Не нужно с собой таскать осветитель, тяжесть такую. Подходит обычная большая круглая батарейка, к ней лейкопластырем прикрепляются эти металлические штырьки на концах проводов от ручки, которые втыкаются в дырочки на осветители. Нужно только правильно определить, где плюс и где минус. Освещение вполне приличное, все видно и лампочка никогда не перегорит. Лейкопластыря нужно много - плотно обернуть батарейку по длинной оси раза 3, штырьки ложатся под него плашмя, чтобы не ерзали, чтобы был хороший контакт. Поверхности батарейки и штырьков протереть!
6) Есть больные, которые очень смущаются, стыдятся, особенно мужчины - тогда с невинным видом и с жаром нужно его убеждать, что совсем не больно и что даже дети не плачут, а когда он пытается сказать, что не боли боится, а неудобно ему, делать вид, что вообще не понимаешь, о чем речь. В крайнем случае, можно вспомнить посещение женщинами мужчин-гинекологов и что он сегодя 21-й и тот анекдот, когда гинеколог убил цыганку. Они же знают, что не пройдут ректоскопию - могут уходить с работы. Но помочь надо, себе дешевле - время-то идет.
Во время ректоскопии бумажную часть обычно выполняет пом.эпидемиолога, параллельно проводя опрос. После того, как закончишь работу, запишешь все в амбулаторные карты, пользуясь тетрадью пом.эпидемиолога.
НАО, пос. Искателей, 2001 г.
;;; ЗАПИСКИ ВРАЧА. Продолжение. ;;;
Несколько лет назад под настроение я написала что-то вроде воспоминаний из своей прошлой жизни, когда я была неплохим врачом-инфекционистом. Теперь я главный врач амбулатории, но лечебное дело по-прежнему доставляет мне массу удовольствия! Конечно, лечебная работа для меня теперь - это больше диагностика, принципы лечения, направление мысли - невозможно в деталях знать то, чем не занимаешься 24 часа в сутки. У меня много молодых, умных, любящих свою работу докторов, мы общаемся, мне с ними интересно, мне вообще с ними хорошо.
Прошло 4 года после моего первого опуса - и вот снова появилось желание запечатлеть на бумаге свои наблюдения. Итак, я продолжаю.
1. Дисбактериоз. Дисбаланс в мире микробов, населяющих кишечник. По всем признакам, этот мир - открытая саморегулирующаяся система. Основная функция любой такой системы - поддержание своей стабильности (см. курс теории современного естествознания). Вот почему так трудно лечение истинного дисбактериоза: старая система сломалась по каким-либо причинам, ее место заняла новая и не так-то просто ее заменить. «Нормальную» систему тоже нелегко уничтожить - на какое-то время под действием внешних факторов она изменяется, но через некоторое время восстанавливается и без лечения. Наверное, должны быть какие-то критерии диагностики - мы имеем дело с флюктуацией «нормальной» системы или уже с новой системой, возникшей на обломках предыдущей.
Почему такое большое значение придается лечению дисбактериоза «живыми» бактериями? Колибактерин, например - такая мерзость! Надо думать, только от одной мысли, что нужно его принимать, иммунитет у больного падает: стресс. И ради чего? Кисломолочные продукты, содержащие бифидо- и лактобактерии. Это хотя бы вкусно - но за счет чего полезно?
Содержимое верхних отделов кишечника, начиная уже с 12-перстной кишки, стерильно. Попадающие через рот микробы погибают «естественным образом», в кишку попадают продукты их распада, по-видимому, специфические, и как мне кажется, положительное действие биопрепаратов связано именно с этим.Возможно, на биоценоз в содержимом нижележащих нестерильных отделов кишки влияют специфические поверхностные иммуноглобулины, именно они являются регуляторами системы «Мир микробов кишечника». Специфическая сенсибилизация, десенсибилизация, гиперсенсибилизация - вот регуляторы жизни и смерти тех или иных бактерий. В противном случае такой важный для организма человека процесс, как сохранение нормальной - т.е. оптимальной для поддержания гомеостаза - флоры кишечника был бы пущен на самотек, что принципиально невозможно: организм человека представляет собой самую совершенную открытую саморегулирующуюся систему, а мир микробов в кишечнике - не более, чем подсистема третьего-четвертого порядка.
Возможно наличие каких-то особых факторов, реагирующих на специфические продукты распада бактерий - в том числе находящихся в самих микроорганизмах.
При таком подходе фармакология должна развиваться в направлении поиска препаратов, действующих аналогично продуктам распада коли-, бифидо-, лакто-и других бактерий. Они должны быть легче и дешевле в изготовлении, хранении и транспортировке, не так мучительны для больных при приеме внутрь.
Почему бы не представить себе противомикробные средства такого же механизма действия?
В общем, как бы там ни было, «заселение» кишечника микроорганизмами извне, на мой взгляд, актуально только для новорожденных. А заставлять больного принимать средство со вкусом и запахом фекалий - варварство.
2.«Старение» голоса и склонность к образованию келлоида.
Года 3 назад я обратила внимание на то, что у некоторых моих знакомых, даже более молодых, голос стал как у пожилых, а то и просто «старушечьим». Особенно это заметно при разговоре по телефону. У меня же - это я точно знаю - голос молодой. И у всех моих родственников по материнской линии был молодой голос. И Иван Семенович Козловский пел молодым голосом до глубокой старости. И тут как-то само-собой вспомнилось, что у всех наших, и у меня тоже, грубые келлоидные рубцы после любых повреждений и операций. А ведь образование келлоида - врожденная особенность регенерации соединительной ткани! Я поспрашивала имеющих «старый» голос о келлоиде - у них келлоидоо-бразования не было никогда. Зато у имеющих келлод голос молодой.
Интересно было бы проследить: не закономерность ли это - сохранение голоса у лиц, соединительная ткань которых реагирует келлоидом на повреждение? Если такая закономерность существует, то людям, профессионально занимающимся пением, а также фониатрам, это было бы интересно.
Ничего и нигде о таких наблюдениях я не читала и не слышала.
3. Ксеникал - препарат, о котором я услышала впервые от заведующей нашей аптекой. С его помощью она готовилась к лету - улучшить цвет кожи, уменьшиться в объеме. Разумеется, я заинтересовалась, а вслед за мной и другие наши женщины, озабоченные своим весом. Эксперимент длился около 2-х лет. (Ксеникал - ингибитор липазы, препятствует расщеплению жиров, которые выводятся затем из организма в неизмененном виде).
При приеме ксеникала на фоне употребления жирной пищи возникает потрясающий эффект - профузный жирный понос, впечатление, что весь желудочно-кишечный тракт промывается жиром от горла, причем происходит это мягко, без спазмов и боли. Через несколько дней значительно улучшается общее самочувствие, исчезают боли в животе, горечь во рту, изжога у тех, кого они беспокоили до начала лечения ксеникалом. Еще через пару недель улучшается кожа, уменьшение веса становится заметным. Так как нет запрета на еду, к приему пищи человек относится спокойнее, не фиксирует на ней свое внимание, исчезает мучительное чувство вины после еды. Влияние на уровень холестерина мы не проверяли, но говорят, снижается.
Таким образом, наблюдался очень хороший эффект, позволяющий рекомендовать ксеникал для применения в следующих случаях: а) ГЭРБ (рефлюксная болезнь) - кишка не может двигаться в разных направлениях, если это не отмывание от ядов; б) запоры; в) регуляция веса при ожирении - как вспомогательное средство; г) гипокинезия желчевыводящих путей; д) профилактика приступов печеночной колики, острого холецистита, холецисто-панкреатита при нарушении диеты - в основе этих острых заболеваний лежит неспособность желчного пузыря к своевременной эвакуации желчи и перерастяжение его, градиент давления в 12-перстной кишке и желчевыводящей системе с обратным знаком. (На собственном опыте - при переедании лучше всякого фестала и уж точно, полезнее); е) вместо страстей по Семеновой; ж) гиперхолестеринемия, если то, что об этом говорят, правда.
Во всех случаях нельзя забывать о синдроме отмены: увеличении уровня холестерина и увеличении массы тела (я это имела - идет параллельно), т.е. после отмены препарата нужна жесткая диета. Так как привычка к обильной жирной пище - чистой воды наркомания, то раз начавший принимать ксеникал, от него не отказывается, несмотря на цену. Это нужно иметь в виду и предупреждать пациента. Пусть понимает, что ксеникал - вспомогательный препарат для лечения ожирения и не более того.
Привыкания к препарату нет. Когда организм познакомится с ксеникалом, каждый день его принимать не нужно - только при употреблении более жирной пищи во второй половине дня. Начинать лечение нужно в выходные дни, в отпуске или если работаешь в помещении и нет проблем с туалетом. Дальше - пока не кончится действие препарата - нужно помнить, что вслед за любым приемом пищи возникает императивный позыв, т.е., если утром собираешься куда-то ехать, завтракать нельзя или сделать это нужно, имея часовой запас времени! Если планируется совещание, заседание, комиссия и т.п. - накануне препарат не принимать, в этот день встать пораньше, легкий завтрак, успеть вытряхнуться и пока не закончатся дела, не позволяющие посетить по первому требованию туалет - ничего не брать в рот, даже воду. Если перерыв на обед достаточно большой - попить чай можно. Но вообще все это индивидуально - реакции и сроки. Ну, и последнее: если имеешь цель промывания кишечника - нужно съесть много жира (большой окорочок со шкуркой и с булкой с маслом, например) и принять капсулу. Во всех остальных случаях питание обычное.
4. Фестал, панкреатин, мезим-форте и другие ферментные препараты. Мы назначаем их в качестве замещающих средств при абсолютной и/или относительной (переедание) недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Но у поджелудочной железы есть еще и функция внутренней секреции. Обе эти функции тесно связаны между собой. Недостаток амилазы, липазы и протеиназы вызывают диспептические жалобы - боль, вздутие живота, урчание, понос. Это неприятно и человек принимает таблетку. Объелся, принял таблетку - и никаких проблем. А что же клетки, вырабатывающие инсулин? О них никто и не вспомнил. Крик этих клеток о помощи никто не слышит и в конце концов они заболевают и умирают. Ферментные препараты, расщепляя углеводы, увеличивают потребность в инсулине. Сахарный диабет - закономерный исход систематического применения ферментных препаратов.
Еще вариант. Почему бы не представить себе, что в каких-то случаях первичным является страдание островков Лангенгарса. Поджелудочная железа реагирует на это уменьшением образования амилазы, снижением ее активности - чтобы уменьшить нагрузку на больные клетки. Одновременно несколько уменьшается образование и других ферментов, в организме все взаимосвязано. Применение ферментов защитный механизм нарушает. Если это система - возникает сахарный диабет.
Иными словами, массовое длительное систематическое использование ферментных средств при любой патологии ЖКТ и просто при переедании - вспомните рекламу мезима - ведет к распространению сахарного диабета 2-го типа.
5. Гипокалиемия и так называемые обострения хронического дискогенного радикулита.
Болями в спине страдает масса людей. Пусть исключены все заболевания, кроме неврологического - обычно ставится диагноз радикулита, остеохондроза. И больной лечится по всем правилам, долго и упорно. Когда лечение неэффективно, находят причину этому - чаще всего состояние хронического стресса. В каких-то случаях так оно и есть, надо думать. Теперь говорят, что боли в спине, связанные с остеохондрозом, вообще должны лечить ревматологи (скинуть их от перегруженных невропатологов к недогруженным ревматологам на законных основаниях!)
Но вот еще вариант. Общепризнано, что вышеуказанные боли в спине зависят от состояния соответствующих мышц. На этом основаны методы ЛФК, очень эффективные, если у больного хватает упорства для систематических занятий и ему попадается грамотный инструктор. На практике оба этих условия практически нереальны.
Предлагаю рассмотреть еще вариант.
Боли в спине возникают вследствие нарушения качества работы мышц, причиной которого является внутриклеточная гипокалиемия. Внутри- и внеклеточная концентрация электролитов крови не всегда совпадают. Внутриклеточная гипокалиемия может возникать раньше, чем упадет уровень калия в плазме крови. Самыми ранними признаками внутриклеточной гипокалиемии у ряда больных являются не нарушения сердечного ритма, а как следствие нарушения работы мышц - боли в спине, в суставах и/или признаки скрытой сердечной недостаточности: общая слабость, быстрая утомляемость, ухудшение памяти. Позже присоединяется одышка при физической нагрузке. Есть больные, у которых на первый план выходит относительная внутриклеточная гипернатриемия и как следствие этого - стойкие упорные отеки, не соответствующие основному диагнозу. В таких случаях отеки объясняют венозной недостаточностью, а жалобы женщин на пастозность лица объясняют неправильным положением тела во время сна или излишним употреблением соленой пищи.
На практике, гипокалиемия, о которой идет речь, возникает чаще всего в результате применения салуретиков - как по назначению врача, так и при самолечении больных.
Ошибки, приводящие к гипокалиемии вследствие применения лекарств:
1) Больной не знает, что в состав препарата, который он принимает, входит мочегонное средство (адельфан, трирезид К, арифон, энап Н и пр.). Вообще-то, основная масса больных в курсе того, что есть мочегонные, выводящие калий из организма человека, но без фиксации их внимания на том, что в состав препарата, который они принимают, входит именно такое мочегонное средство, они относятся к этому препарату как к обычному лекарству. Энап, энап Н и энап L они вообще не различают и с одного раза на слух информацию о разнице в этих препаратах не воспринимают!
2) Использование оротата калия, панангина в качестве средства, восполняющего потерю калия при приеме салуретиков - кратковременно в больших дозах или в малых дозах, но длительно. Действующим началом у оротата калия является оротовая кислота - негормональное анаболическое средство. Калия там очень мало. То же можно сказать и о введение в рацион изюма и кураги. Когда речь идет о значительных потерях калия, без хлорида калия не обойтись.
2004 год.
К «ЗАПИСКАМ ВРАЧА»
О народном средстве лечения острого вирусного гепатита
В какой-то год было очень много гепатита, больные занимали весь 1-й этаж и 1-2 палаты на 2-ом этаже. Много больных какой-то одной инфекцией - много из них тяжелых. И я вдруг, от отчаяния, наверное, вспомнила дискуссию во времена моей учебы в клинординатуре: почему эффективно народное средство лечения желтухи живыми вшами, которые нужно было съесть!? Решили, что срабатывал эффект интерференции вирусов. Но клинических наблюдений у нас не было.
Сказано - сделано. В 70-80-х годах найти живых вшей проблемы не составляло, завшивленные дети поступали через день да каждый день. Поймали вшей, договорилась с больным, и он съел 2 штуки в хлебном мякише, чтобы не так противно было. На следующий день - ещё 2. И - о чудо! - начал больной выздоравливать. Попробовали ещё на одном больном. Результат тот же.
Так и пошло. Конечно, всё держали в строжайшей тайне. Выздоравливают и ладно. Если у нас не было вшей, заказывали родственникам, для детей - родителям. Приносили.
Хотите верьте, хотите, нет. Но у меня вышла из 3-х дневной ранней комы больная с гепатитом В. Муж принёс вшей в первый же день, и она успела их съесть вечером и утром следующего дня до того, как впала в кому. До сих пор поздравляет меня с днем медработника, хотя давно живет в другом городе.
Ещё о гепатите
У некоторых больных очень долго держалась высокая активность транс-аминаз, никаких других изменений не было, фактически здоровые люди, а вы¬писывать нельзя.
Один раз я взяла, да и переправила запятую в ответе анализа, и отпустила его домой. Через несколько дней активность трансаминаз стала нормальной.
Ещё пару раз втихаря отпускала больных на выходные домой - результат тот же.
Так и пошло: держится «хвост» ферментов - к жене. Быстрое выздоравливание, особенно лиц южной национальности.
О лечении острого отека легких у стариков.
В молодости, в годы учебы в институте, я работала на скорой помощи в Зеленогорске - это Курортный район на Карельском перешейке, престижное дачное место. Самое горячее время для скорой - лето, когда вывозят «на свежий воздух» больных стариков. Скорая усиливалась ещё одной бригадой из Ленинграда. Вызовов много, особенно при перемене погоды. Самые страшные больные - с сердечной астмой, отеком легких.
Приезжаешь - сидит несчастный старик синий, глаза из орбит выезжают от страха, изо рта пена белая или розовая, иногда до колен. Родственники в панике.
И прибыл к нам на лето из Ленинграда молодой доктор-анестезиолог. Он нас научил как справляться с отеком легких быстро и легко: ввести сначала внутривенно 2,0 мл спирта 70о, почти «на игле» пена уходит. Вдогонку - 0,25 мл строфантина и затем 1,0 мл новурита (было такое мочегонное, говорили, что новурит неизвестным образом быстро снижает давление в правом сердце).
Всё. Через 20 минут больной спокойно спит, розовый и счастливый. Посидишь для порядка ещё минут десять - и на базу.
А по дороге в озере искупаешься, телефонов и раций не было, отзванивались из телефонов-автоматов (я в них в темноте чулки вместе с кожей о гвозди раздирала 2 раза, чулки больших денег стоили).
А что? Отек легких был - был. За 20 минут его снять невозможно? - невозможно. А что голова мокрая - так диспетчеру её показывать необязательно. Главное - в норматив уложились.
Спирт брали из «бомбы» - так назывался металлический контейнер, в котором 2-х граммовый шприц хранился. Года через 1,5-2 выяснилось, что спирт нужно было разводить физ.раствором, сразу не мог сказать!
Но помогало одинаково, осложнений никогда не было.
И ещё: очень важно, чтобы родственники не мешались в истерике. Для этого их нужно чем-нибудь занять: принести грелку, чистое полотенце, подержать, выключить или включить что-нибудь и т.д. и т.п.
Отека легких у стариков мы уже не боялись.
2013 год
;;; КЛАССИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ ;;;
1983 год, 26 июля. В 4 утра меня вызывают в инфекцию: привезли по сан-заданию 3-х человек - 2-х высоколихорадящих тяжелых больных с сыпью и 1 здорового. Это были ненцы из Карской тундры, единоличники, не говорящие по-русски - пожилой на вид человек и необыкновенной красоты молодая женщина с характерным монголоидным лицом, но большими светлыми глазами и тонкими вьющимися волосами пепельного цвета. Третьим был муж красавицы, он её от себя не отпускал ни на шаг.
Старший невидящими глазами смотрел прямо перед собой и монотонно повторял: «Тима, 40 лет», «Тима, 40 лет», «Тима, 40 лет».... Женщина молчала. Муж держал её за руку, всем своим видом демонстрируя, что никому не даст в обиду любимую.
Привез их врач Амдерминской участковой больницы. Как выяснилось, вызов был в чум недалеко от Усть-Кары, люди болели недели 2, один умер. Более подробно эпиданамнез доктор не собрал, контактных не осмотрел. Хотели улететь ещё несколько человек, но он решил, что оленеводы просто хотят улететь в Амдерму и никого больше не взял. По метеоусловиям Амдерма вертолет не приняла, полетели на Варандей, но и там погода испортилась, полетели в Нарьян-Мар.
Так, чисто случайно, в ночь на 26 июля больные оказались у меня, вовремя, как потом выяснилось. А говорят, Бога нет!
Клиническая картина была неясная. Словесный контакт исключался. Не было эпиданамнеза, ничего не было, кроме результатов осмотра. Больные тяжелые, с высокой лихорадкой и выраженной интоксикацией. Сыпь - обильная, разнокалиберная, пятнисто-папулезная, геморрагическая, местами сливная. Олигурия. Предварительный диагноз - «ГЛПС» Дезинтоксикация, антибиотики.
В 8 утра сыворотки крови полетели в Архангельскую областную СЭС, а в 12 часов нам позвонили - сыпной тиф. Предполагалось, что кто-то из стариков заболел болезнью Бриля (рецидив сыпного тифа через много лет после перенесенного классического), у него были платяные вши, которые перенесли заразу другим, а дальше пошла вспышка уже классического сыпного тифа.
Служба сработала четко - на следующий день в район предполагаемой вспышки вылетела бригада - заведующий отделом особоопасных инфекций Архангельской областной СЭС Сосницкий В.И., из Санкт-Петербурга профессор Дайтер с лаборанткой, от окружной СЭС - Брезкин В.В., как клиницист - я с одной из лучших медсестер инфекционного отделения Апицыной Т.Г. До сих пор горжусь этим - ведь в области решили, что мне «для усиления» никого посылать не надо.
Мы развернули госпиталь на базе Амдерминской участковой больницы, куда поместили больных и контактных, главному врачу Ружникову Д.Г. досталось!
Вертолетами облетели все стада, оставили там смотреть за оленями уже переболевших, остальных госпитализировали.
Время незабываемое. Когда-нибудь я в подробностях опишу, как это было, как нам было интересно и весело. Мы были командой энтузиастов, любящих своё дело, друзьями. Ни один больной у нас не умер, и вспышку мы остановили. Кстати, хорошо помогли нам военные - дали передвижную дезкамеру.
Обидно только, что раз сыпного тифа в Советской России быть не должно, значит, его не было. Поэтому напечатали только очень короткую статью в сборничке с литерой «ДСП», а нам, участникам этой эпопеи, ни спасибо, ни отгула. Как будто ничего и не было. Так, рядовая командировка. Ну, в то время и войны безымянные были.
Самое главное, из того, что запомнилось:
1. Больных привезли в ночь на 26-е, днем стал известен диагноз и к вечеру было распоряжение запретить празднование Дня оленевода. Стада на этот праздник начинают собираться с 28-го. Опоздание на сутки (!) обернулось бы катастрофой.
Продумывать и повторять, повторять порядок действия медработников при выявлении 2-х и более любых одинаковых больных! Особенно тяжелых. Чтобы автоматически действовали, не думая!
2. Чтобы развернуть госпиталь на базе участковой больницы, нужно было выписать 2 этажа обычных больных для лечения на дому. Потом сразу же принять новых, проведя их через санобработку - мыть, стричь, одежду в дезкамеру. Работа колоссальная для среднего и младшего персонала. Чтобы справиться с этим, руководителю нужно, как солдат перед боем, собрать всех будущих участников и сказать речь-настрой. Иначе найдется паникер, который будет всем мешать. Я не сделала этого тогда - и нашлась-таки паршивая овца, которая бегала по коридорам, размахивала руками и причитала во всю глотку: «Какой ужас! Какой кошмар!»
Два раза на одни грабли я стараюсь не наступать и с тех пор перед каждой неординарной ситуацией (ремонт, массовые медосмотры и прочее) собираю коллектив, ставлю задачу, предупреждаю, что будет «бардак» и призываю ко всему происходящему относиться «с чувством юмора». Последние годы в конце своего выступления я задаю аудитории вопрос: «Как мы к этому будем относиться?» - Все громко вместе отвечают: «С чувством юмора!»
Попробуйте, Вам понравится.
3. Я, инфекционист, всегда дружила с эпидемиологами. И в этот раз много времени тратила на совместную работу, не имеющую отношения к прямым обязанностям клинициста. Не помню кто, но нашлись-таки люди, которые со специфически кислым видом спрашивали меня: «Зачем тебе это надо? Пусть они сами это делают!» Я не знала, что ответить, улыбалась: «Интересно же!» Как правило, отвечали: «Ну, не знаю!» - вид становился ещё кислее. Мне всегда было неловко в таких случаях, как будто я делаю что-то предосудительное. Но вот недавно прочла замечательную книжку, в которой говорится о воле внутренней и внешней. И теперь на этот вопрос я легко и просто отвечаю: «А хочу. Мне интересно!» Попробуйте, очень рекомендую, особенно если вы человек не очень решительный, мягкий.
4. Теперь о клинике.
Вид у больных очень специфический: яркое лицо, блестящие глаза, а взляд неподвижный, амимия. Молчат. Ничего не просят. У одного больного была выраженная каталепсия - руку поднимешь, так её и держит. Специфические пятна Киари-Авцына действительно очень демонстративны - с просяное зерно, белые, (+) ткань, четко выделяются на конъюктиве.
Симптом 9-го дня в последних учебниках, даже в медицинской энциклопедии уже не упоминается. А он есть и очень хорошо определяется. Симптом 9-го дня - это еле заметное, но улучшение на 9-ый день болезни - лучше свойства пульса, чуть осмысленнее взгляд, чуть больше движений. Появилось это - больной пойдет на выздоровление. Нет - нет.
К нам доставили женщину 42-х, кажется, лет на 12 день болезни, умирающую. Антибиотики сразу же внутривенно, капельницы, всё как всем. Но без эффекта. От отчаяния я сделала прямое переливание крови 40,0 или 60,0, уже не помню, благо у нас с ней кровь совпала и по группе, и по резус-фактору. И -о чудо! - ей сразу стало лучше. Она выжила.
Об антибиотиках. Больные пошли у нас на внутривенном эритромицине. Улучшение после 1-го введения, после 2-го температура тела критически падала до нормы.
Вот, собственно, и всё.
2013 г.
ИЗ ПИСЬМА КОЛЛЕГЕ
Сегодня ночью я никак не могла заснуть - мучило что-то вроде совести. Дело в том, что мой кот Кузька в 2 часа ночи принес мыша. Судя по всему, он мышей ловит в подвале соседнего дома. Бедный ребенок нес свою игрушку в такую даль - через дорогу, прыгал через забор, потом в окно с мышом в зубах. Наконец, принес и начал играть. Я, конечно, проснулась и сдуру посмотрела, чем это кот занят. Увидела мыша и взяла его в руки - а он ещё живой, тёплый, дышит, глазки закрыты, ручки сложены на груди, хвостик висит. Кот за мной с недовольным воплем - ну а я, конечно, мыша отправила в форточку на траву. Ребенок обиделся, ко мне даже не подошёл больше. Молча погрыз рыбу и ушёл спать. И вот, он спал, Виталий Васильевич тоже спал - а я не могла. И мыша жалко, и Кузьку. Он ведь должен был этим мышом полакомиться, наигравшись вволю. Для того и домой его нёс, а не схавал грубо у подъезда. Ребенок-то мой, а мышонок чужой. Жалко обоих. Вот не посмотрела бы, а лучше - не проснулась бы и естественный ход событий не был бы нарушен. Хрипел мышонок, мороз по коже. Ну, и где здесь красота и гармония жизни?
Но это, собственно, совсем не то, зачем пишу. Это просто эмоции выплеснула. А пишу я потому, что у меня новая идея.
Началось с того, что меня уже 2 месяца достаёт булимия. Брюхо выросло - обувь не застегнуть. И вот стала я думать, с чего бы это так резко-то? Стрессы кончились, в доме тишь да гладь, да божья благодать, Вит. Вас. не курит, не пьёт, не ворчит, не рычит, тепло, светло, купила новую куртку роскошного терракотового цвета за 700 рублей, ещё пару-тройку нового барахла, на работе без особых проблем.
И решила я сначала, что это после «голодования» во время болезни (помните, температура у меня была 3 недели и есть ничего не могла, кроме дыни, винограда и помидоров!) - похудела так хорошо тогда.
Потом головная боль с утра до вечера доставала меня с месяц. Я решила, что головная боль у меня от «голодования» - и начала есть, что душе угодно было. Сначала через силу, не для удовольствия, а для дела. Вес набрала, потом перебрала - булимия появилась. Это было уже что-то новенькое, надо было найти способ борьбы - тоже новый, желательно оригинальный.
И я вспомнила, что в юности у меня были Очень сильные головные боли - круглые сутки в течение нескольких лет. Я человек необычайно ленивый от природы, ещё отец мне любил говорить: «Лень раньше тебя родилась». Из-за лени мне проще терпеть физические неудобства, чем идти куда-то жаловаться и лечиться. Тем более, что тогда я училась в медучилище и точно знала, что головная боль у меня от невроза и от этого не умирают. И приспособилась я к ней, как хромой привыкает к больной ноге - до сих пор мне под головную боль хорошо засыпается, например. То есть головная боль отдельно, а я отдельно. Только громкие звуки не переношу - а всё остальное без проблем. Помню, и училась я хорошо, и с друзьями общалась, и в театр ходила.
В общем, решила я, что булимия у меня от мозговой неправильности, после этой непонятной инфекции и что головная боль-то была проявлением инфекции. Кроме головной боли, и слабость была, и давление ниже обычного без всякого лечения, и сонливость. И решила я, что приспособиться нужно к булимии как к головной боли: пусть живёт, но только отдельно от меня. Как фантом. Сразу стало легче переносить чувство голода, честное слово!
Но тут началось самое интересное. 2 дня назад я заметила, что есть хочу непрерывно, даже сразу после обеда, съев много, жирно и сладко. Точно знаю, что слопала столько и такого, что от сахара в крови уже должно тошнить, тем более, что живот от обжорства уже болит. Это был первый звонок - я насторожилась.
Вчера вечером валяюсь в постели и хочу есть. И в качестве развлечения представляю себе разную еду, чтобы определить степень чувства голода. Представила себе кисло-комковатый черный хлеб - не хочу. Сковородку жареной картошки с салом - не хочу. Курицу - гриль, виноград, шашлык, осетрину, чёрную икру, красную икру, клубнику, мороженое разных сортов - не хочу! А есть при этом хочу, сил нет.
Вспомнила еще 1 похожий эпизод - наелась за обедом до отвала, уже тошнит и живот болит - а есть хочется. Иными словами - где гармония симптомов?! Болезнь ведь как картины Сальвадора Дали, Вы согласны?
Я стала прислушиваться к своим ощущениям, и меня озарило: чувство голода живёт в горле, в глотке и в корне языка. Это IX и XII пары ЧМН. Гиперсаливация, спазм в желудке - это X пара ЧМН. Их центры задействованы при бешенстве.
Можно представить себе, что центральная булимия - это (в ряде случаев, конечно) 1-я фаза поражения ядер вышеуказанных нервов, их раздражение. При бешенстве более тяжелое поражение: 11 фаза - спазм, 111 фаза - паралич. При бешенстве в начале болезни жажда, потребность глотать жидкость.
При дизентерии - сначала спазм, потом паралич. До спазма и тенезмов -нормальный позыв на низ.
Слабое раздражение - одни симптомы, средние - другие, сильные - третьи. В природе всё универсально
В применении к 11 и 111 фазам мы это еще сто лет назад в институте проходили. А вот 1 фаза как-то мимо пролетела.
Иными словами, булимия идёт не всегда из гипоталамуса, в части случаев она идёт из нижних отделов ствола мозга. Это фантом, мираж, обман. Не есть хочется, а глотать. Почему вирус какой-нибудь не напакостничает именно там?
Такой механизм требует другого лечения. А может быть в более тяжёлых случаях имеет место сочетанное поражение? Я попросила нашего невролога что-нибудь поискать у себя на эту тему, но она ничего не нашла у древних - это, согласно известной крылатой фразе, признак того, что идея моя не что иное как глупость.
Но я не могла отказать себе в удовольствии сообщить об этой идее Вам.
29.07.01 г., НАО, п. Искателей.
;;; ШТУЧНАЯ РАБОТА ;;;
Здравоохранение обеспечивает безопасность каждого человека.
Большинство людей не знает, что здравоохранение и охрана здоровья населения - не одно и то же. Это очень плохо, особенно когда так ошибаются профессиональные руководители, от которых зависит организация и финансирование мероприятий, направленных на улучшение здоровья людей.
Причина ошибки состоит в том, что слова «охрана здоровья» и «здравоохранение» похожи по звучанию и воспринимаются как синонимы, хотя обозначают они совершенно разные вещи. В ст. 41 нашей Конституции они разделены: «... право на охрану здоровья и медицинскую помощь».
Охрана здоровья населения - категория общественная и мероприятия проводятся на уровне государства: охрана окружающей среды, охрана труда, санитарный надзор за тем, что окружает человека - водой, пищей, жилищем, предметами труда и быта. Это противоэпидемические мероприятия, охрана материнства и детства, наконец, формирование у населения здорового образа жизни и борьба с вредными привычками и обычаями. Почти каждым из этих направлений занимается отдельная государственная структура, а если ее нет - то принимаются соответствующие государственные программы.
Именно от состояния охраны здоровья населения на 90% зависит заболеваемость в конкретной стране или ее регионе. Мы видим огромное число больных бронхиальной астмой там, где химзаводы отравляют воздух. Живущие в холодных сырых бараках дети болеют часто и тяжело. Агрессивная телереклама пива привела к пивному алкоголизму среди молодежи, чего раньше не было. Примеров можно привести еще великое множество.
По степени влияния на заболеваемость населения здравоохранение стоит на 6-м последнем месте: 8-10% случаев.
Что же тогда здравоохранение? Здравоохранение - категория индивидуальная, система здравоохранения состоит из медицинских организаций, где люди получают медицинскую помощь. Это, в конечном счете, работа «штучная», пациент обращается к врачу со своей проблемой, иногда настолько серьезной, что с ним одним работает множество медработников, используется сложная аппаратура, редкие дорогие препараты. Человек, уверенный в том, что в случае необходимости он своевременно получит качественную медицинскую помощь, что ему и его детям не дадут умереть, помогут снова стать здоровым, чувствует себя защищенным. Это очень важно для человека!
На что же влияет здравоохранение? Что зависит от медиков и чего от них нельзя требовать?
В развитых странах очень высокая общая заболеваемость и большая средняя продолжительность жизни. В слаборазвитых - общая заболеваемость низкая, а продолжительность жизни маленькая. То есть, где плохо живут, плохая система здравоохранения, там рано умирают от болезней, не доживают до старости.
Задача медиков - вылечить больного, а если полное выздоровление невозможно, то предупредить осложнения, приводящие к инвалидности и смерти, помочь если и не быть здоровым, то чувствовать себя хорошо, быть социально адаптированным - жить, работать и радоваться жизни. Другими словами, без качественной медицинской помощи невозможно иметь хорошее здоровье нации, хорошие демографические показатели, но здравоохранение имеет свою четкую нишу, путать ее ни с чем нельзя.
Понятно, что если человек сам не хочет быть здоровым, он здоровым не будет: здоровый образ жизни, соблюдение техники безопасности на производстве и выполнение назначений врача в случае болезни требуют усилий, проще положиться на авось. Но это - особый разговор.
Я считаю, что все беды нашего здравоохранения заключаются, в первую очередь, в современной политике государства. Советская система здравоохранения была признана лучшей в мире. Нельзя забывать, что за границей не имеющим хорошую медицинскую страховку больным оказывается только неотложная помощь. По скорой помощи приезжают парамедики. Вызовы врача на дом - только в крайнем случае и за большие деньги. Прививки - по желанию родителей и опять-таки платные. Отдельная статья - диспансеризация больных, это очень дорого. Жаль, что под лозунгами «реорганизации с цель улучшения» разрушается то хорошее, что было в отечественной медицине. Счастье еще, что округ далеко от центра.
Нам, врачам, непонятно, почему слились два министерства с совершенно разными задачами. Новую структуру назвали Министерством здравоохранения и социального развития и во главе поставили бывшего руководителя пенсионного фонда, совершенно равнодушного к медицине человека. На Пироговском съезде в Москве в этом году - съезде врачей всей России - новый министр сам так и не захотел появиться. Его со скандалом вытащили, он понес всякую чушь, не слыша, что говорят люди. Разве это руководство? Мы считаем, что это вредительство.
Еще один миф заключается в том, что в России слишком большое количество медицинского персонала на душу населения. Но у нас ведь и территории огромные. Мы не должны ориентироваться на статистические данные развитых стран с хорошими дорогами и высокой плотностью населения.
В заключение хотелось бы сказать доброе слово в адрес здравоохранения нашего округа: и оснащение хорошее, и штаты огромные для такого населения отсюда хорошо развитые отдельные службы, и лекарства для больных есть все. Задача у нас - не дать разрушить то, что хорошо. Пусть в центре экспериментируют, но в российской глубинке должно остаться что-то неуничтожимое - как Красота, как Культура, как традиции отечественного Просвещения - традиции отечественной Медицины.
2004 год
Записки заполярного врача
© Copyright: Татьяна Зуева, 2014
Свидетельство о публикации №214011301272
Свидетельство о публикации №214011301272
Рецензии
В этой рецензии я – лицо пристрастное. Так как имею честь дружить с Татьяной Николаевной в течение многих лет и быть ее «пациентом». «Записки» писались Татьяной Николаевной, что называется, «в стол». То есть, для себя. В 2013 году ее коллеги и друзья к 50-летию работы Татьяны Николаевны в системе здравоохранения и к 35-летию работы в Ненецком округе сделали ей подарок, издав «Записки» небольшим тиражом в печатном виде. Поскольку издание чисто дружеское, практически кустарное, текст не был подвергнут какой-либо серьезной профессиональной доработке и редактуре. Поэтому он содержит много не очень удобных для читателя, особенного не связанного со здравоохранением сокращений и аббревиатур, что несколько затрудняет чтение и восприятие.
В тоже время, эти записки интересны и как своеобразный исторический документ эпохи, на конкретных примерах показывающий ценой каких именно конкретных усилий, в конкретных и сложнейших условиях дикого в прямом смысле Севера, делами конкретных специалистов в нашей стране побеждались опаснейшие эпидемии и поддерживалось здоровье населения.
На собственном примере ощутил творческий и индивидуальный подход Татьяны Николаевны к каждому больному. Благодаря этому, наверное, и жив до сих пор, и могу продолжать активную и полноценную жизнь. За что искренне и глубоко ей благодарен. Понимаю и разделяю ее боль за отход, а точнее сказать, отказ от наилучшей в мире системы здравоохранения, выстроенной в СССР. Что особенно тяжко сказывается в таких отдаленных и суровых местах, как заполярный Ненецкий округ. Читая эти «Записки» реально понимаешь, что переход к современной системе «оказания медицинских услуг» по неким «медицинским стандартам» недопустим. Авицена утверждал, что лечат не болезнь, а больного. В своих публичных выступлениях, в наших беседах Татьяна Николаевна постоянно придерживается одной позиции – каждый больной индивидуален. Поэтому каждый требует индивидуального подхода и лечения. Эти «Заметки» как нельзя лучше иллюстрируют это выстраданное врачом с огромным жизненным и профессиональным опытом убеждение. В «Записках» неоднократно приводятся примеры использования «нестандартных», а зачастую, противоречащих стандартным методов лечения конкретных и сложных случаев заболевания, либо проведения лечения при недостатке чисто организационных и технических возможностей у заполярных врачей.
Поэтому не случайно рефреном в «Записках» несколько раз при описании таких ситуаций у автора гордо написано: «У нас никто не умер!». И в этом выражено радикальное отличие прежнего советского подхода к здравоохранению и медицине и современного российского. То есть разрешение дилеммы «спасти» больного и вылечить его, либо «оказать комплекс медицинских услуг в соответствии со стандартами». Когда смерть больного с точки зрения государства перестает быть ЧП, а становится лишь сухой цифрой в отчетности. Если раньше именно жизнь была мерилом и результатом работы медиков, то теперь этим мерилом является «соблюдение стандартов оказания медицинских услуг» и «эффективное (читай, минимальное) использование бюджетных средств». И не важно, если больной при этом умер. Главное, чтобы были соблюдены «стандарты» и не перерасходованы бюджетные средства. Поскольку жизнь, спасенная с нарушениями этих «стандартов», скорее всего, выйдет врачу боком и вполне может стать предметом пристального внимания контролирующих и правоохранительных органов.
Интересны в «Записках» и «открытия» автора чисто в медицинской части. Думаю, они будут интересны специалистам, так как реально перспективны для дальнейшей научной проверки и внедрения в практику. К сожалению, условия Ненецкого округа не способствовали полноценной подготовке соответствующих публикаций в медицинских изданиях. А жаль.
В заключении настоятельно рекомендую прочитать эти «Записки». Помимо того, о чем я указал выше, написаны они хорошим живым русским языком, что доставляет удовольствие от самого процесса чтения.
Борис Дульнев, b.n.dulnev@gmail.com
Борис Дульнев 14.01.2014 11:27 • Заявить о нарушении
В тоже время, эти записки интересны и как своеобразный исторический документ эпохи, на конкретных примерах показывающий ценой каких именно конкретных усилий, в конкретных и сложнейших условиях дикого в прямом смысле Севера, делами конкретных специалистов в нашей стране побеждались опаснейшие эпидемии и поддерживалось здоровье населения.
На собственном примере ощутил творческий и индивидуальный подход Татьяны Николаевны к каждому больному. Благодаря этому, наверное, и жив до сих пор, и могу продолжать активную и полноценную жизнь. За что искренне и глубоко ей благодарен. Понимаю и разделяю ее боль за отход, а точнее сказать, отказ от наилучшей в мире системы здравоохранения, выстроенной в СССР. Что особенно тяжко сказывается в таких отдаленных и суровых местах, как заполярный Ненецкий округ. Читая эти «Записки» реально понимаешь, что переход к современной системе «оказания медицинских услуг» по неким «медицинским стандартам» недопустим. Авицена утверждал, что лечат не болезнь, а больного. В своих публичных выступлениях, в наших беседах Татьяна Николаевна постоянно придерживается одной позиции – каждый больной индивидуален. Поэтому каждый требует индивидуального подхода и лечения. Эти «Заметки» как нельзя лучше иллюстрируют это выстраданное врачом с огромным жизненным и профессиональным опытом убеждение. В «Записках» неоднократно приводятся примеры использования «нестандартных», а зачастую, противоречащих стандартным методов лечения конкретных и сложных случаев заболевания, либо проведения лечения при недостатке чисто организационных и технических возможностей у заполярных врачей.
Поэтому не случайно рефреном в «Записках» несколько раз при описании таких ситуаций у автора гордо написано: «У нас никто не умер!». И в этом выражено радикальное отличие прежнего советского подхода к здравоохранению и медицине и современного российского. То есть разрешение дилеммы «спасти» больного и вылечить его, либо «оказать комплекс медицинских услуг в соответствии со стандартами». Когда смерть больного с точки зрения государства перестает быть ЧП, а становится лишь сухой цифрой в отчетности. Если раньше именно жизнь была мерилом и результатом работы медиков, то теперь этим мерилом является «соблюдение стандартов оказания медицинских услуг» и «эффективное (читай, минимальное) использование бюджетных средств». И не важно, если больной при этом умер. Главное, чтобы были соблюдены «стандарты» и не перерасходованы бюджетные средства. Поскольку жизнь, спасенная с нарушениями этих «стандартов», скорее всего, выйдет врачу боком и вполне может стать предметом пристального внимания контролирующих и правоохранительных органов.
Интересны в «Записках» и «открытия» автора чисто в медицинской части. Думаю, они будут интересны специалистам, так как реально перспективны для дальнейшей научной проверки и внедрения в практику. К сожалению, условия Ненецкого округа не способствовали полноценной подготовке соответствующих публикаций в медицинских изданиях. А жаль.
В заключении настоятельно рекомендую прочитать эти «Записки». Помимо того, о чем я указал выше, написаны они хорошим живым русским языком, что доставляет удовольствие от самого процесса чтения.
Борис Дульнев, b.n.dulnev@gmail.com
Борис Дульнев 14.01.2014 11:27 • Заявить о нарушении