Кошмар медицины в том, что люди - разные. ЧI

Автомобили одной и той же модели, собранные по идентичной схеме на одном и том же конвейере одного и того же завода, часто выходят из строя по разным причинам. И дело даже не в различной манере вождения их владельцев. Дело в том, что в сложных системах более простые подсистемы могут отклоняться от нормы во множестве различных сочетаний, тем самым создавая для всей системы в целом широкий спектр повреждений. Автомобиль нельзя назвать самоорганизующейся системой, поскольку он управляется человеком и схема этого управления раз и навсегда определена. Человеческий же организм является самоорганизующейся, т.е. неуправляющейся извне, системой, точнее, системой систем, в астрономическое число раз более сложной, чем автомобиль. И тем не менее с давних времён и по сегодняшний день медицина заточена на создание очень ограниченного числа универсальных средств для лечения каждого из обнаруженных заболеваний человека. Бессоница? Вот вам лекарство от бессоницы. Высокий холестерин? Принимайте статины. И т.п. и т.д. Действительно, в большинстве случаев такие схемы работают. Запор? Вот вам слабительное. Чешутся глаза? Попробуйте антигистаминный препарат. Не помогает? Значит это не аллергическое. Тогда...

Если в незнакомом городе вы спросили дорогу, а вам её указали неверно, то самостоятельно определить, что вы двигаетесь в ошибочном направлении, вы не сможете: вам незнакомо было то место, где вы спросили дорогу, вам незнакомо и то место, где вы оказались в данный момент, вы не знаете, как далеко отстоит цель вашего путешествия от этого места. В применении к терапевту, который вас лечит, этот пример коррелирует с неспособностью пациента во многих случаях в полной мере понять, что терапевт попал туда, куда вы его не просили (и куда он сам не хотел) попадать. Желание всё упростить, обобщить, сформулировать, классифицировать, машинно-диагностировать и т.д. прочно сидит в подкорке практически каждого из лечащих врачей, учёных-медиков, торговцев медицинскими препаратами, работников страховых медицинских компаний, банкиров, финансирующих исследования в области медицины, химиков- аналитиков, разрабатывающих экспрессные методы диагностики, химиков, занятых синтезом новых лекарственных препаратов, специалистов-физиологов, занятых исследованиями в области фармакодинамики...

Стереотипы о действенности конкретного лекарства для каждого заболевания возникли в глубокой древности, когда ведущие медицинские школы народной медицины возникали в местностях с генетически гомогенным населением, компактно проживавшим в, как правило, географически замкнутой среде. В этих условиях единные стандарты лечения удачно подобранным снадобьем были достаточно эффективны. Но даже в древние времена врачи понимали то, что современные, как правило, стараются забыть. Так великий грек Клавдий Гален (129-200 гг), лечивший римскую знать, говаривал: "Здоровье - вид гармонии, но его границы очень широкие и не у всех одинаковые". С тех времён очень многое изменилось и в наше время лекарство, обладающее высокой эффективностью для одного человека, может совершенно не действовать или оказаться вредным для другого человека. В наше время число врачебных ошибок растёт и не всегда в анализе причин такого положения принимается во внимание то обстоятельство, что лечебная практика может быть неадекватна проблеме широкой вариабельности генетического габитуса пациентов.

Так, например, в статье "Врачебные ошибки как причина осложнений лекарственной терапии" (medi.ru/doc/9920111.htm) авторы пишут (в цитате я опустил ссылки на литературу): "В специально проведенных исследованиях было показано, что тяжелые, подчас необратимые осложнения в результате лекарственной терапии развиваются у миллионов людей. Количество летальных исходов, связанных с применением лекарств, исчисляется сотнями тысяч. Только в США ежегодно госпитализируется от 3,5 до 8,8 млн. больных и погибает 100-200 тыс. пациентов вследствие развития неблагоприятных побочных реакций, связанных с применением лекарств. Как вы думаете, в России эта цифра меньше?

Результаты мета-анализа 39 перспективных исследований, проведенных в США в период с 1966 по 1996 гг., показали, что серьезные неблагоприятные побочные реакции возникали в среднем в 6,7% случаев, а летальные осложнения имели место у 0,32% всех госпитализированных больных. Осложнения лекарственной терапии заняли 4-6-е место среди причин смертности после сердечно-сосудистых, онкологических, бронхо-легочных заболеваний и травм.

Подобное положение отмечается и в других развитых странах. Так, во Франции в 1997 г. около 10% всех госпитализированных составляли больные с побочными реакциями. Осложнения лекарственной терапии возникли у 1317650 пациентов, из них в 33% случаев - серьезные и в 1,4% - летальные. Неблагоприятные побочные реакции явились причиной госпитализации 5,8% больных в Германии.

Согласно данным Pirmohamed и et аl. 5% госпитализаций связаны с лекарственными осложнениями, неблагоприятные побочные реакции возникают у 10-20% госпитализированных больных, осложнения лекарственного генеза стали причиной летальных исходов в 0,1% случаев (для сравнения: летальные исходы в результате хирургических вмешательств наблюдаются в 0,01% случаев).

Неблагоприятные побочные реакции - это не только серьезная медицинская, социальная, но и экономическая проблема... ". Современная медицина оперирует понятием "индивидуального генетического, соответственно, физиолого-биохимического габитуса" лишь на уровне медицинской статистики, что теряет бОльшую часть содержащегося в этом понятии смысла, а не в качестве ориентира, указывающего на оптимальный путь к совершенствованию медицины. И внедрение в медицинскую практику большого числа фармакологических препаратов, и нерациональное использование лекарств, и медицинские ошибки - все эти позиции сходятся в одном истоке. Это - непохожесть потенциальных пациентов, негомогенность населения. Конечно же врачи прекрасно знают об этом. В особенности психиатры. Наши болезни сильно зависят от нашей национальности и истории наших личных предков. Образ жизни наших дальних предков способствовал формированию этногенетической специфики. Так, одни и те же гены у одних народов встречаются, как гены "транжиры", у других - как "жадные гены"
В качестве примера этногенетической специфики можно привести непереносимость молочного сахара - лактозы (или гиполактазия). Гиполактазия - это изначальное эволюционное указание человеку о том, что молоко предназначено только для кормления новорожденных, а не для питания взрослых людей. Фундамент гиполактазии сложен для объяснения. Он состоит в особенностях развития новорождённого, в формировании его скелета, в формировании микрофлоры толстой кишки, в разделении функций тонкого и толстого кишечника, в развитии мозга ребёнка. По достижении определённого возраста потребность поступления лактозы - димера глюкозы и галактозы, которой питаются полученные ребёнком от матери лактобациллы, снижается. Это происходит одновременно с формированием жесткой функции илеоцекального клапана, отделяющего тонкий кишечник, в котором практически отсутствуют микроорганизмы, от толстого кишечника, в котором микроорганизмы в строго анаэробных условиях разлагают полисахариды пищи, отсутствующие в молоке матери. В тонком кишечнике в полуаэробной среде пищу разлагают ферменты. Когда илеоцекальный клапан избавляет тонкий кишечник от анаэробной микрофлоры, от лактобацилл, то лактоза молока в тонком кишечнике перестаёт разлагаться с помощью выделяемого лактобациллами ферманта лактазы. На начальных стадиях эколюции в тонком кишечнике не было выделения разлагающего лактозу фермента лактазы - фермента, необходимого для правильного переваривания лактозы. Как только у ребёнка сформировалась так называемая баугиниева заслонка - илеоцекальный клапан - лактоза начинала вызывать у него множество нежелательных, болевых синдромов. Это изначально был сигнал к тому, что молоко ребёнку больше не нужно, а мама может использовать пищу для самооздоровления, для подготовки к рождению другого ребёнка.

Гиполактазия - патологическое состояние, вызванное снижением уровня выделяемого лактобациллами уровня лактазы. Сохранение переносимости молока во взрослом возрасте появилось с распространением гена толерантности к лактозе, что выразилось в появлении способности выделять лактазу в тонкой кишке эндогенным, не микробным путём. Анализ ДНК 10 останков жителей Центральной и Восточной Европы возрастом 3800-6000 лет показал, что переносимость лактозы, то есть способность продуцировать человеком лактазу, тогда ещё не была распространена. Люди в это время уже занимались разведением животных, дающих молоко, но потребляли его преимущественно в ферментированной форме - в виде творога и сыров, которые бедны лактозой. Для получения сыров и творога был необходим так называемый сычужный фермент, который получали из четвёртого отдела желудка телёнка, не евшего травы. таким образом, на первых порах получение сыров и творога было очень недешёвым мероприятием. И до сих пор в промышленности развитых стран существует альтернатива - производство сыров и мяса процессы противоположные: или сыры или мясо. Это в случае производства качественных сыров, как во Франции или Италии. Из сычужного ферманта, а не из сочетания ферментов, получаемых из микроорганизмов.

Непереносимость лактозы увеличивется с возрастом. Мутации, оставляющие ген лактазы активным и во взрослом возрасте у жителей Восточной Африки, отличны от таковых у жителей Европы. В Африке три разные мутации, позволяющие переносить лактозу, появились между 2700 и 6800 годами назад. Хорошая переносимость молочного сахара дала носителям этого гена преимущества в борьбе за выживание и позволила широко распространиться.

Активное распространение переносимости лактозы в Евразии вероятно связано с экспансией носителей ямной культуры, у которых нужный ген встречался уже часто (характерной чертой ямной культуры является захоронение умерших в ямах под курганами в положении лёжа на спине, с согнутыми коленями. Ямная культура была преимущественно кочевой, с элементами мотыжного земледелия вблизи рек и на некоторых городищах). Переносимость лактозы была важным демографическим преимуществом, позволившим индоевропейской семье языков распространиться столь широко. Для демонстрации этнопсихических особенностей можно привести процент непереносимости лактозы: в Голландии это - 1 %, в Швеции - 2 %, в Северной Европе - 5 %, в Дании - 5 %, у аборигенов Австралии - 85 %, у жителей Внутренней Монголии - 87,9 %, у африканцев банту - 89 %, у жителей США азиатского происхождения - 90 %, у северо-восточных китайцев 92,3 %, у жителе Юго-Восточной Азии - 98 %, у афроамериканцев и индейцев США - 100 %.

Этногенетическая вариабельность по гиполактазии - один из многочисленных примеров в пользу того, что в отличие от желания медиков и фармацевтов видеть нас одинаковыми, все мы - очень разные. Так, в майском номере "Скандинавского журнала гастроэнтерологии" за 2003 год описана различная реакция японцев и шведов на антихеликобактерную терапию (против бактерии, способствующей возникновению язвы желудка). Двойная схема лечения (омепразол + кларитромицин) оказалась эффективной у 93% шведов, а у японцев положительный эффект наблюдался лишь в 63% случаев. Интересные результаты по межпопуляционному различию генетических болезней у евреев опубликованы в октябрьском номере американского "Журнала Национальной медицинской ассоциации" за 2002 год. У евреев с европейскими корнями (ашкеназов) были выявлены более серьёзные обменные и неврологические генетические заболевания по сравнению с евреями, родившимися на Ближнем Востоке и Северной Африке (сефардами). В частности, от 10 до 12% ашкеназов, обследованных в Израиле и США, обладали высокой предрасположенностью к шизофрении, тогда как в целом для белой популяции США этот показатель не превышает 1%. (На эту особенность евреев обращал внимание ещё Чезаре Ламброзо в своём капитальном труде "Гениальность и помешательство"). Кроме того, ашкеназы намного больше, чем другие люди, рискуют пострадать от серьёзного заболевания крови, если для медикоментозного лечения шизофрении они пользуются лекарством "клозапин".


(Окончание следует)