Деонтология

Существует дисциплина под названием деонтология от др.-греческого "должное", являющаяся разделом прикладной этики, этикой долга или долженствования. Это -  учение о проблемах морали и нравственности, о том, что при вынесении оценки совершённому действию необходимо руководствоваться соответствием или несоответствием определённым правилам. Во многих странах аспекты деонтологической этики закреплены юридически: Морально-этический кодекс полицейского США, Кодекс деонтологии национальной полиции Франции, Положение об этических принципах полицейской службы Великобритании, Этика полицейского ФРГ, Кодекс чести рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации. На международном уровне также существуют правовые документы, посвящённые деонтологическому кодексу ряда юридических профессий, например, "Общий кодекс правил для адвокатов стран Европейского сообщества".

Исключительно важное значение в подготовке врача имеет врачебная деонтология, смыкающаяся с понятием медицинской этики, формирующей правила и нормы взаимодействия врача с коллегами и пациентом. Считается, что основные принципы медицинской этики сформулировал Гиппократ (Клятва Гиппократа - https://www.rlsnet.ru/books_book_id_7_page_1.htm), который по легенде получил её от древнегреческого бога врачебного искусства Асклепия, или по-древнеримски - Эскулапа. Согласно преданию, клятва восходит к прямым потомкам Асклепия, она переходила в устном виде как семейная традиция из рода в род. Клятва была впервые записана Гиппократом в эллинистической Александрии ок. 300 г. до н. э. и стала документом с III века до н. э. Термин же "деонтология" был введён Иеремией Бентамом (1748-1832) в его работе "Деонтология, или наука о морали" для обозначения теории нравственности как науки о морали. Очень важно подчеркнуть, что он частные, индивидуальные интересы рассматривал как единственно реальные, а общественные интересы сводил к их совокупному удовлетворению. В этом положении скрыто противоречие, которое в реальности преодолеть невозможно. Речь идёт о невозможности сформулировать общее правило, применимое к космическому множеству индивидуальных ситуативных потребностей.

Есть такой старый анекдот, когда различные институты Академии наук решали общую проблему: "Как поймать льва в пустыне?". Каждый институт Академии наук предлагал своё решение. Например, физики говорили, что пустыня - тело сыпучее, а лев - тело несыпучее. Нужно просто отсыпать сыпучую пустыню от несыпучего льва. Но ни одно фундаментальное положение различных наук не оказалось приемлемым в качестве обобщённого подхода. Спросили случайно оказавшегося рядом студента, который сразу же предложил решение.
- Скажите, у льва хвост есть?
- Да. А что?!
- Поймаем его, когда придёт хвост пересдавать!
По существу, деонтология Бентама и современные интерпретации деонтологии базируются на интерпретационных аналогах описанного студенческого решения.

В основе этики Бентама лежит "принцип пользы", согласно которому действия людей, их отношения должны получать моральную оценку по приносимой ими пользе. В определении пользы принимаются во внимание частные интересы каждого конкретного человека, а не всего человечества в целом, но при этом застенчиво и наивно делается вид, что принимается решения, несущие в себе пользу для всего человечества в целом. Бентам исповедовал принцип "наибольшего счастья для наибольшего числа индивидуумов", призывал к достижению личного преуспеяния, увеличивающего общую сумму счастья. Критерием морали выступает "достижение пользы, выгоды, удовольствия, добра и счастья". За всё это его яростно ненавидел К. Маркс, обзывавший его "…гением буржуазной глупости". По мнению Маркса, Бентам проповедовал идеологию буржуазного либерализма, отрицая необходимость государственной регламентации частной предпринимательской и торговой деятельности в буржуазно-капиталистическом обществе.

Существует мнение, что подобная позиция Бентама является развитием гедонизма киренаиков, которые рассматривали счастье аналогично, только в индивидуальном плане, а не в масштабах общества. Киренаики являлись представителями греческой философской школы из Кирены, основанной в IV в. до н. э. В истории философии они занимали промежуточное положение между философиями Сократа и Эпикура. На темы, непосредственно связанные с проблемой деонтологии, написано очень много книг и статей. Деонтологию преподают в университетах. Медицинская деонтология (коммуникативные навыки) включает в себя вопросы взаимоотношений между врачом и больным, психологического воздействия врача на больного, вопросы врачебной этики, отношения врача с коллегами и со всем медицинским персоналом, с родственниками и близкими больного человека и т.д. При этом отсутствие общих решений, которые могли бы удовлетворить индивидуальные потребности каждого человека восполняется избытком тщательно скрываемого лицемерия. Если врач не имеет ни малейшего представления о том, чем облегчить страдания пациента, он должен делать вид, что такими представлениями обладает для того, чтобы пациент не терял веру.

Как я говорил, разработка деонтологической жилы не прекращается третий век. Профессор Гарвардского и Нью-йоркского университетов Фрэнсис Мирна Камм - американский философ, специализирующаяся на нормативной и прикладной этике, опубликовала книгу "Principle of Permissible Harm" (1996) - Принцип допустимого вреда. Это исследование представляет собой попытку вывести деонтологическое ограничение, которое в значительной степени полагалась бы на категорический императив Иммануила Канта. Кант утверждал, что само понятие добра производно от понятия долга: "добром" принято называть именно то, чего требует долг. Попытка же определить добро помимо долга даст нам лишь эмпирическое представление о предмете удовольствия, но не понятие о моральном добре самом по себе. Но каждый здравомыслящий человек представляет себе очевидную истину: долг и добро синонимами не являются и попытки устранить противоречия между ними выглядят довольно глупо.

Принцип допустимого вреда в интерпретации Камм гласит, что можно нанести вред, чтобы сэкономить больше тогда и только тогда, когда вред является следствием или аспектом самого большего блага. Этот принцип предназначен для решения того, что, по мнению Камм, является осмысленным решением большинства людей, многие из которых связаны с деонтологическими интуициями. Например, Камм утверждает, что мы считаем, что было бы недопустимо убивать одного человека для извлечения его органов, чтобы спасти жизни пяти других. Тем не менее, мы считаем, что морально допустимо отвести убегающую тележку, которая в противном случае убила бы пять невинных и неподвижных людей, на боковую дорожку, где будет убит всего (!) один невинный и неподвижный человек.

Камм считает, что "принцип допустимого вреда" объясняет моральное различие между этими и другими случаями и, что более важно, выражает ограничение, указывающее нам точно, когда мы не можем действовать, чтобы исполнить хорошие намерения, например, в случае извлечения органов. В 2007 году Камм опубликовала книгу, в которой представлена новая теория, включающая аспекты ее "принципа допустимого вреда", "доктрины производительной чистоты". Как и "принцип допустимого вреда", "доктрина производительной чистоты" является попыткой дать деонтологическое предписание для определения обстоятельств, при которых людям разрешено действовать таким образом, который наносит вред другим.

Уход за больным является составной частью лечебного процесса и призван обеспечить не только высокую эффективность комплекса терапевтических воздействий, но и, прежде всего, полное выздоровление больного. В стационаре уход за больным осуществляется как медицинскими работниками (врач, медицинская сестра), так и родственниками больного. Продолжительность контактов медицинских работников с больным и ближайшими родственниками больного может быть различной. Эти контакты иногда продолжаются многие недели или месяцы (и даже годы). Подобные обстоятельства обусловливают строгое соблюдение этико-деонтологических принципов во взаимоотношениях медицинских работников, а также медицинских работников с больными и их родственниками. И это очень важно. Но, согласитесь, что если этико-деонтологические принципы соблюдаются очень строго при наличии ложных процедур излечения, то они ничего хорошего привнести в состояние больного не могут. Медсестра не имеет никаких прав сказать больному: "Уползай друг отсюда, как можно скорее! Наш врач - элементарный идиот. Или: он делает мастэктомию тем, кому она не нужна!"

Деонтология изучает принципы поведения медицинского персонала, направленные на максимальное повышение эффективности лечения, устранение неблагоприятных факторов в медицинской деятельности и вредных последствий неполноценной медицинской работы. Полагается, например, что в условиях стационара взаимоотношения медицинских работников имеет особое значение. Любое нарушение этики взаимоотношений медицинских работников, невыполнение ими профессиональных обязанностей сказывается на эффективности лечебного процесса. Недопустимо выяснение отношений между медицинскими работниками любых должностей в присутствии больных или их родственников. Замечание младшему по должности должно делаться тактично. Необходимо соблюдать субординацию в отношениях между медицинскими работниками, т.е. подчинение младшего по должности работника более старшему: младшая медицинская сестра - постовая медицинская сестра - процедурная сестра - старшая медицинская сестра - врач - заведующий отделением.

Медицинские работники не должны вести разговоры на профессиональные темы при больных людях. Важно учитывать, что некоторые пациенты отличаются мнительностью, легко внушаемы и у них могут развиться ятрогении, т.е. заболевания, спровоцированные действием медицинского работника и относящиеся к психопатиям. Митрополит Антоний Сурожский, окончивший биологический и медицинский факультеты Сорбонны, писал: "Никогда при умирающем, находящемся без сознания, не говорите ничего, что он не должен был бы слышать!". Когда он был студентом, то шёл по палате с врачом. В палате лежал русский казак. "И останавливаться не стоит, - сказал врач, - он умрёт сегодня". И пошёл дальше. Казак не умер. Потом он говорил Антонию Сурожскому: "Ты - начинающий врач! Запомни: я всё слышал, что он говорил!".

Эта моя статья написана с чисто ознакомительными целями. Другое дело, что эти чисто ознакомительные цели, рассмотренные в определенном ракурсе, могут принести познавательную пользу не только тем, кто не имел представления о такой дисциплине, какой является деонтология, но даже и тем, кто сдавал по ней экзамены. По существу, главное, что необходимо понимать, что деонтология - это очень важные и бесконечные поиски благих намерений, которые, во-первых, не могут автоматически быть благими во всём многообразии конкретных ситуаций, а, во-вторых, могут - особенно в наше время - быть легко обойдены теми, кому они мешают в достижении их личных, корыстных целей. Формулирование деонтологических позиций очень важно, но они теряют всякий смысл в формировании поведения специалистов, которым не привили благоговение перед принципами морали (http://proza.ru/2015/03/26/34).

Недавно мы - жители Америки - стали свидетелями того, что офицеры полиции, зубрившие деонтологический кодекс, становились на колени перед грабителями и погромщиками. По разным причинам: из-за страха потерять хорошо оплачиваемую работу или же из-за индуцированного "прогрессивной идеологией" слабоумия. Из-за чего - совершенно неважно. Мораль излагается не в объёме десяти заповедей или иных сформулированных указаниях. Мораль - это не кодекс, а то, на чём должен основываться любой кодекс, с целью регулирования профессионального и социального поведения члена общества. И нужно понимать, что цивилизационный прогресс прогрессивно избавляет некоторую довольно большую фракцию человечества от мучительного и некомфортного давления морали (http://proza.ru/2012/11/19/300)...

Деонтология в определенной степени представляется чем-то аналогичным науке о том, как "быть здоровым и богатым, а не бедным и больным". В принципе эта виртуально обозначенная наука должна быть полезна своими требованиями к рациональному поведению, которое усиливает шансы не заболеть и не разориться. Но важно понимать, что никакие решения не в состоянии претворить в жизнь основные цели для желающих быть и богатыми, и здоровыми, если они попробовали наркотики или научились гасить депрессию алкоголем, но не научились держать себя в рамках морали. Согласно Международному кодексу врачебной деонтологии выделяется два стратегических требования к врачу и среднему медицинскому работнику: наличие знаний и доброжелательного отношения к людям. Но при весьма распространённом явлении - отсутствии адекватных знаний у лечащего врача, в особенности в области медицинской биохимии, второе стратегическое требование медицинской деонтологии требует от врача усиленного изображения того, что он прекрасно знает то, чего совершенно не знает. Это усиленное изображение входит в перечень требований деонтологии. Если пациент обнаружит, что его лечащий врач реальный полуидиот, то он сильно расстроится, болезнь его усилится. Значит деонтологически важно изображать из себя очень умного, очень знающего. И с этим изображением болеющие сталкиваются и в клиниках, и в интернете.

Современные позиции деонтологии вовсе не отрицают так называемое "referral fee", когда терапевт отправляет пациента на обследование в другому врачу, от которого получает небольшую оплату за эту услугу. Почти все терапевты ради небольшой доплаты к заработку отправляют мужчин старше среднего возраста на определение PSA - простат-специфического антигена (http://proza.ru/2018/01/02/201), женщин - на анализы плотности костей, хотя многое здесь было придумано для получения повышенных заработков (https://systemity.livejournal.com/4603061.html), на часто бесполезную маммографию... Можно привести множество примеров того, как никакая деонтология не может помешать не очень порядочному человеку временами полностью забывать о её существовании, аморальному хирургу рекомендовать абсолютно ненужную мастэктомию или замену сустава на механический, котгда в этом нет никакой необходимости...

Я много писал на тему того, что, как это может быть ни странно, в наше время тенденцией становится растущее невеждество населения (http://proza.ru/2016/12/17/239). Объясняется это резко возрослей доступностью к информации, следствием чего становится снижение системного знания. Память человека всё больше начинает напоминать склад не очень связанных фрагментов информации. А между тем, в реальности для любого человека в больнице или просто на улице слабеющая сила морали начинает представлять всё больший источник реальных опасностей. И известная формула "спасение утопающих есть дело рук самих утопающих" жестко трансформируется в формулу "знание сила!".