Саркопения. Часть I

Взято отсюда: https://systemity.wordpress.com/2021/02/14/204/

Все привыкли видеть у пожилых людей сниженную упругость мышц, отвисшие груди, дряблую кожу на руках и ногах, мешки под глазами, глубокие морщины на лице. Всё это называется саркопенией - возрастным атрофическим дегенеративным изменением скелетной мускулатуры, приводящим к постепенной потере мышечной массы и силы. Термин "саркопения", который впервые предложил в 1989 г. американский профессор I. Rosenberg, происходит от греческого sarx – тело и penia – потеря. Саркопения, обусловленная возрастными изменениями мышечной ткани, является причиной немощности пожилых людей и потери ими независимости вносит существенный вклад в повышение риска падений и переломов, снижение функциональных возможностей и способности к самообслуживанию.

Дело в том, что саркопения проявляется при многих острых и подострых катаболических процессах, таких как сепсис, ВИЧ-инфекция, кахексия при терминальных стадиях раковых заболеваний, послеоперационных состояниях, голодании, тяжелой почечной недостаточности, хронических обструктивных лёгочных заболеваниях. Однако при этом использования термина "саркопения" избегали чисто по недоразумению. Исследования же последних лет выявили общие типы изменений в профилях экспрессии генов в отношении скелетной мускулатуры независимо от формы и природы основного процесса, являющегося причиной этих изменений.

До недавного времени саркопения считалась каким-то совершенно естественным процессом, сопровождающим старение, и не привлекала должного внимания геронтологов и других врачей в качестве фактора, относящегося к разряду патологий, с которыми нужно и можно бороться, о профилактике которых заботиться. Как-то самим собой было очевидно и понятно, что кто-то стареет быстрее, кто-то медленнее. Все эти различия обозначались размытым понятием "наследственность" и не относились к числу болезней. Как и всё совершенно непонятное, механизмы, лежащие в основе саркопении, мало интересовали терапевтов, несмотря на то что давно было известно, что саркопения, в первую очередь характерная для пожилых людей, может развиваться и у людей весьма молодого возраста.

О причинах старения существует около 300 гипотез, ни одна из которых не считается доказанной в качестве основной причины возрастных изменений. Поэтому изменение при старении состояния скелетной мускулатуры, её силы и массы, роль этих изменений в сохранении здоровья и увеличении продолжительности активной фазы жизни оставалась недооцененной и размытой. Но люди вынуждены умнеть даже тогда, когда не очень стремятся к этому, и в последние 15 лет отношение к саркопении стало радикально меняться. По данным CDC - американских центров контроля и профилактики заболеваемости - саркопения признана одним из пяти основных факторов риска заболеваемости и смертности у лиц старше 65 лет. Саркопения в сентябре 2016 впервые в истории вошла в международную классификацию болезней МКБ-10. Правда, в МКБ-11, вышедшей в 2018 году, этот термин был исключен.

Ниже представлен график публикаций по саркопении, приведённых в PubMed с 1993 года по август 2014года


Из этого графика видно, что интерес к проблеме саркопении растёт экспоненциально. Как всегда в таких случаях медицина развивается не в направлении что-то понять, а в направлении что-то померить. Но не за бесплатно, разумеется. Очень редко интерес в медицине возникает от идей, в основном всё начинается с возможности на деньги хоть немного нагреть людей, что-то померив.

Баумгартнер и др. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9554417/) первоначально определяли саркопению как два стандартных отклонения ниже нормальной мышечной массы аппендикуляра, деленной на квадрат роста. Многочисленные группы исследователей изучали таким способом распространенность низкой мышечной массы. Пошли публикации на эту тему. Было выяснено, что саркопения характерна в диапазоне 5–13% среди лиц 60–70 лет и на уровне 50% – в группе старше 80 лет (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4248415/). Ещё раньше процитированной публикации стало понятно, что с определением "нормального" веса много полезной информации не наберётся. Придумали диагностировать саркопению по силе сжатия. На основе анализа трех крупных популяционных исследований было показано, что средняя скорость снижения силы сжатия была выше у мужчин по сравнению с женщинами и составила 0,65±0,02 кг/год, в то время как у женщин – 0,34±0,01 кг/год. В исследовании «Возраст и здоровье женщин II» (https://journals.eco-vector.com/RFD/article/view/7755) показано, что скорость снижения силы сжатия у женщин была в среднем 1,10–1,31 кг в возрасте от 70 до 75 и 0,50–0,39 кг в возрасте старше 75 лет .

Потом пошли в ход опросники, которыми стали пользоваться терапевты, чтобы заподозрить саркопению, хотя с точки зрения здравого смысла никто так точно не определит наличие саркопении, чем сам пациент, для чего ему ходить с этой целью к врачу совсем не нужно. Наиболее часто врачи стали использовать опросники SarQol (Sarcopenia and Quality of Life – качество жизни при саркопении) и SARC-F (Strength, Assistance with walking, Rise from a chair, Climb stairs and Falls – сила, помощь при ходьбе, подъем со стула, подъем по лестнице и падения). Опросник SarQol разработан в 2015 г. французской научной группой для пациентов старше 65 лет в целях оценки мышечной функции и качества жизни. Он состоит из 22 вопросов, разделенных на модули: физическое и психическое здоровье, активность, состав тела, функциональность, деятельность в повседневной жизни и во время досуга (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28095426/).

Европейская рабочая группа по изучению саркопении у пожилых людей (EWGSOP) рекомендовала в качестве стандартного метода оценки физического состояния пациента определять скорость ходьбы на короткое расстояние (4 м). Отрезной точкой является скорость 0,8 м/с, ниже которой необходимо заподозрить саркопению. Вторым этапом следует анализ мышечной силы и массы. Сила мышц оценивается с помощью динамометрии, а масса – с помощью денситометрии  (двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, DXA) и биоимпедансного анализа. Для оценки мышечной силы определяли силу сжатия кисти с помощью кистевых динамометров.

Суета, поднятая сравнительно недавно в связи с саркопенией, ничего существенного в лечении и профилактике саркопении не принесла Пересмотренное определение саркопении Европейской рабочей группой по саркопении у пожилых людей (EWGSOP2, версия 2019 года) отличается от определения саркопении, данного EWGSOP (версия 2010 года), в применяемых критериях и их пороговых значениях. Была поставлена задача изучить влияние нового определения на распространенность саркопении в различных популяциях пожилых людей. Исследования включали восемь когорт, состоящих из проживающих в сообществах пожилых людей, гериатрических амбулаторных пациентов и пациентов, госпитализированных в палаты острых и подострых состояний, все они были оценены на предмет распространенности саркопении.

Всего было включено 2256 участников (56,4% женщин), средний возраст когорт составлял 71,7–83,3 года. У мужчин распространенность саркопении составила 31,9% по данным EWGSOP по сравнению с 12,0% по данным EWGSOP2. У женщин распространенность саркопении составила 4,9% и 6,1% по данным EWGSOP и EWGSOP2, соответственно. Более низкие пороговые значения силы захвата (27 кг против 30 кг (мужчины) и 16 кг против 20 кг (женщины) для EWGSOP и EWGSOP2, соответственно) привели к констатации более низкой распространенности саркопении у мужчин. Согласно определению EWGSOP2, распространенность саркопении у мужчин значительно ниже по сравнению с определением EWGSOP, тогда как распространенность среди женщин немного выше. Более низкие пороговые значения силы захвата приводят к тому, что у меньшего количества взрослых диагностируется саркопения.

Есть пригодная на все случаи жизни философского качества формула, гласящая, что расстояние от головы крокодила до его хвоста намного длиннее, чем от его хвоста до головы. Это формула сплошь и рядом нарушается учёными медицинского профиля, когда они вовлекают генетику в свои рассуждения-объяснения. Очень широко
обсуждается генетическая предрасположенность к саркопении (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21706341/). Много информации на этот счёт приводится в подробном обзоре на тему саркопениии, опубликованном группой российских эндокринологов ("Саркопения глазами эндокринолога", - https://www.omet-endojournals.ru/jour/article/view/9792). Упоминаются множество патологий в функционировании организма человека, которые могут вызвать саркопению и после практичекски недоказанных предположений укрепляют позиции этих предположений ссылками на различные гены способные их вызвать. Это - проявления безопасного подхода, начинающегося от хвоста крокодила, поскольку генетический анализ сам по себе практически не способен что-то предсказать и реально объяснить.

Понятно, что в основе патогенеза саркопении лежит утрата мышечной массы. Зрелые мышечные волокна состоят из многоядерных клеток, неспособных к делению, поэтому рост и регенерация мышц происходят за счет пролиферации клеток-сателлитов. При саркопении в первую очередь снижается количество клеток-сателлитов и волокон II типа, приводя к невозможности совершения пациентом быстрых движений (https://academic.oup.com/ageing/article/42/2/145/27527). Будучи ключевым звеном большинства клеточных процессов (обеспечение энергией, регуляция внутриклеточного гомеостаза кальция, активация клеточной  пролиферации), митохондриальная дисфункция и дальнейшая потеря целостности митохондрий в миоцитах приводят к снижению окислительной способности, нарастанию уровня оксидативного стресса, повреждению клеток и развитию атрофии мышечных волокон.

Что касается профилактики и лечения саркопении, то ничего ясного на этот счёт нет. О достижениях в этой области можно прочесть в обзоре, ссылку на которуя я привёл выше (https://www.omet-endojournals.ru/jour/article/view/9792). Установлено, например, что витамин D играет важную роль в метаболических процессах в мышечной и костной ткани. Так, снижение его уровня на 10 нг/мл приводит к увеличению частоты развития саркопении в 1,5 раза в течение последующих 5 лет. Однако результаты рандомизированных контролируемых исследований не смогли установить патогенетическую роль витамина D в развитии заболеваний мышечной системы (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30054651/). Было показано, что прием витамина D в дозе от 700 до 800 IU/день повышает прочность мышц и костей, снижает риск падений, переломов бедренной кости и смертности, однако оптимальная доза приема витамина D все еще остается неопределенной. Десяток с лишним лет всеми врачами рассказывались сказки о том, что потребление большего, чем 400IU/день количества витамина D3 чуть ли не смертельно опасно. Потом со стыда за бесстыдное враньё медики повысили дозу до 800IU/день. Я уже десяток лет раз в 1-2 дня принимаю 10-15 тысяч IU D3 в день и пока что не умер, а, будучи на 84-году жизни и разглядывая себя в зеркало, всё никак саркопению не могу обнаружить, хотя физическим трудом не занимаюсь, физкультуру всю жизнь презирал...