Интересные случаи в хирургии 2

Больная Ф., 32 лет, поступила 01.10.2008 г. в ГМПБ
No 2 с жалобами на боль в правой половине грудной клетки,
незначительную одышку. Из гинекологического анамнеза
обращало на себя внимание бесплодие. В 2003 г. при диа-
гностической лапароскопии подтверждена проходимость
маточных труб, гистологически верифицирован эндометриоз
с поражением париетальной брюшины. Проведён курс тера-
пии аналогами гонадотропин-рилизинг гормона (бусерелин) в
течение 4 мес. Однако после проведённого лечения беремен-
ность не наступала.

 В период с 2004 по 2008 г. предпринято
16 безуспешных попыток экотранскорпорального оплодотво-
рения. Жалобы периодически возникали во время месячных
в течение двух последних лет. За медицинской помощью не
обращалась. Первый эпизод правостороннего пневмоторакса
в сентябре 2008 г. лечили без торакоцентеза. При диагности-
ческой торакоскопии под местной анестезией, выполненной
при поступлении, выявлены сквозные дефекты в сухожиль-
ном центре диафрагмы. Заподозрен экстрагенитальный
эндометриоз с поражением правого купола диафрагмы.
03.10.2008 г. под наркозом в условиях однолёгочной венти-
ляции выполнена видеоторакоскопия справа. Обнаружены
сквозные дефекты в сухожильном центре диафрагмы.


При
подводной пробе других возможных источников поступления
воздуха в правую плевральную полость не выявлено. Выпол-
нена резекция участка сухожильного центра правого купола
диафрагмы. Для индукции плевродеза произведена субтоталь-
ная костальная плеврэктомия. Послеоперационный период
протекал без осложнений. На 10-е сутки послеоперацион-
ного периода больная выписана на амбулаторное лечение в
удовлетворительном состоянии. При пересмотре гистологи-
ческих препаратов выявлены эндометриоидные гетеротопии
на резецированном сухожильном центре диафрагмы. После
выписки больная консультирована гинекологом в клинике
«АндроМеда». Подтвержден рецидив экстрагенитального
эндометриоза. Проведен повторный курс гормональной тера-
пии (фемостон). После окончания курса лечения первый же
перенос оплодотворённой яйцеклетки оказался успешным.
Беременность протекала без осложнений. На 40-й неделе
беременности пациентка родила здоровую дочь. За время
наблюдения рецидивов спонтанного пневмоторакса не наблю-
далось.


  Подобные приступы боли в
грудной клетке повторялись несколько раз. Причина
пневмоторакса — попадание воздуха из маточных труб.
Плеврэктомия — наиболее надёжный способ профилакти-
ки спонтанного пневмоторакса. Среди причин бесплодия
эндометриоз составляет 20%. Фактор успешного лечения
бесплодия — правильный выбор медикаментов. Признаков
повреждения диафрагмы не было. На фоне месячных экто-
пированный эндометрий отделяется. Именно правосторонний
катамениальный (менструальный) пневмоторакс наблюдали
у 20 больных. Буллёзных изменений, очагов эндометриоза в
лёгких при КТ не обнаруживали. Исход нельзя считать изле-
чением эндометриоза.

 Спонтанный пневмоторакс лечен согласно
принятому протоколу. Плеврэктомия сделана по показаниям.
У мужчин рецидивы редки. Причинами пневмоторакса могут
быть лимфангио-, лейомиоматоз, гистиоцитоз, саркоидоз.
У женщин этой причиной нередко является катамениальный
(менструальный) пневмоторакс. Появление новых очагов
эндометриоза возможно.
 До 2003 г. этого диагноза не существовало.
В американской литературе мы обнаружили 35 наблюдений
одной группы авторов. У нас 20 наблюдений. Это прак-
тически всегда правосторонний пневмоторакс. Возможно
одновременное развитие имплантации и отторжения очага
эндометриоза. Это заболевание мы называем пневмотораксом
вследствие экстрагенитального эндометриоза. Торакоскопи-
ческая плеврэктомия занимает 60 мин, выполняется почти
бескровно. У одной больной мы наблюдали распространение
пузырьков воздуха от маточных труб к диафрагме. Подобная
причина может быть у половины больных женщин с право-
сторонним пневмотораксом.